(安监总危化〔2007〕119号) 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业： 　　2007年5月11日13时28分，中国化工集团公司沧州大化TDI有限责任公司TDI车间硝化装置发生爆炸事故，造成5人死亡，80人受伤，其中14人重伤，厂区内供电系统严重损坏，附近村庄几千名群众疏散转移。 　　事故发生后，国务院领导同志高度重视，立即作出重要批示。河北省、沧州市政府及有关部门全力组织现场抢救。安全监管总局局长李毅中，副局长孙华山，河北省委书记白克明，省长郭庚贸、副省长张和对事故的抢险救援提出具体要求。国家安全监管总局派员赶赴事故现场，协助指导事故现场清理和事故调查等工作。 　　一、事故单位基本情况 　　沧州大化TDI有限责任公司成立于1996年，现有职工1000人，1999年9月建成投产。该公司主要产品为甲苯二异氰酸酯（TDI），年生产能力2万吨，2005年进行扩能改造，生产能力达到3万吨/年。2007年4月，扩能项目通过沧州市发展改革委组织的竣工验收。该企业于2005年6月依法取得安全生产许可证，2006年12月并入中国化工集团公司。 　　发生事故的TDI车间由硝化工段、氢化工段和光化工段三部分组成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸经两段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯与氢气发生氢化反应生成甲苯二胺，甲苯二胺以邻二氯苯作溶剂制成邻苯二胺溶液，再与光气进行光气化反应生成最终产品甲苯二异氰酸酯（TDI）。 　　二、事故简要经过 　　2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。 　　5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐渐提到42％。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。 　　事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险救援。先后调集周边地区50辆消防车、280余名消防官兵，展开灭火和抢救伤员。至当日16时30分火势得到控制，16时50分大火被扑灭；在灭火的同时调集35辆救护车赶赴事故现场实施伤员救治。由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至5月11日14时30分，三个村近7000名群众全部转移到上风向2公里的安全地带。爆炸发生后当地环保部门立即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装置区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下污水管网，没有外排。 　　抢险救援工作于5月11日17时30分基本结束，当地政府组织疏散转移群众有序返回驻地。 　　三、事故原因初步调查分析 　　（一）事故的直接原因：这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。 　　（二）管理上存在的问题： 　　⒈生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施，导致事故发生。 　　⒉人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。 　　这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。 　　四、认真吸取事故教训，坚决遏制危险化学品事故多发势头 　　除上述发生的事故外，进入4月份以来，全国还接连发生4起严重的危险化学品中毒和伤亡事故，分别是：贵阳中化开磷化肥有限公司“4.16”二氧化硫泄漏事故，150人入院接受检查和治疗，其中11人伤势较重；青岛恒源化工有限公司“4.26”爆炸事故，3人死亡；安徽昊源化工集团有限公司“5.4”氨气泄漏事故，33人中毒，28人入院治疗，其中9人重度中毒；江苏常州杰宇塑胶有限公司“5.12”爆炸事故，5人死亡，2人轻伤。沧州大化TDI有限责任公司“5.11”爆炸事故，是今年以来化工行业发生的最为严重的伤亡事故，伤亡惨重，损失巨大，性质严重。另外四起事故也造成重大人员伤亡，事故教训极为深刻。为进一步加强危化品安全生产工作，预防类似事故再一次发生，现提出以下要求： 　　（一）结合化工企业安全生产专项整治，迅速开展隐患排查治理专项行动。各级安全监管部门要严格按照国务院办公厅、国务院安委会办公室和国家安全监管总局关于安全生产隐患排查治理专项行动的部署和要求，迅速组织本地区化工企业、涉及化工生产的医药企业、危险化学品充装单位和危险化学品经营企业全面排查隐患，对查出的隐患要立即整改。隐患整改前，要采取措施，加强监控，防止发生事故。 　　（二）安全监管部门要结合安全生产隐患排查治理专项行动，立即组织对涉及硝化反应的化工企业进行一次全面安全检查。重点检查是否严格执行工艺技术规程，异常工况处置方案是否正确，操作人员是否具备处置异常工况的能力，对在检查中发现的问题，要立即采取措施进行整改，防止发生事故。硝化反应系统没有实现自动控制的，要限期进行技术改造，实现自动控制，并逐步配备自动紧急停车系统。 　　（三）氯碱、合成氨、硫酸等涉氯、涉氨和涉及二氧化硫的生产经营企业，要加强工艺、设备的安全管理，严格工艺操作，完善防止氯气、氨气、二氧化硫泄漏的各种措施，严防泄漏事故发生。要进一步完善应急预案，加强演练，配备必要的应急器材。氯碱、合成氨企业要配备一定数量的防化服，提高应急处置能力。 　　（四）化工企业要加强特种作业的安全管理。要全面检查动火作业、进入受限空间作业、破土作业、起重作业、高处作业、临时用电等特种作业安全管理制度建立和执行情况。特别是动火作业，要严格执行相关安全规定，采取有效监护措施，防止因动火引发事故。 　　（五）各级安全监管部门要督促企业进一步落实安全生产主体责任，要求企业把安全责任认真落实到班组、岗位和每个从业人员。要加强人员培训，特别是关键岗位、外来施工人员和农民工的培训。切实增强防范事故能力和应急处置能力，确保安全生产。 　　请各省级安全监管局接到本通报后，及时转发至本省（区、市）各级安全监管部门和辖区内各有关企业。 　　二○○七年五月二十五日