一、根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》（以下简称规定），制定本办法。

　　二、凡从事疾病诊断、治疗活动的各级各类医疗机构（医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）及救护站及临检中心等医疗机构），必须经卫生行政部门考核审定，达到国家规定的相应标准，取得《医疗机构执业许可证》。

　　三、凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的各级、各类医疗机构，应向职工医疗保险基金管理中心（以下简称“管理中心”）提出申请，经确认后方可作为定点医疗机构，并签订医疗保险合同。

　　四、各定点医疗机构因故需终止医疗保险合同，须于3个月前向管理中心提出申请，经同意后方可终止合同，未经批准不得随意终止医疗服务。

　　五、建立由医疗保险机构和卫生行政部门牵头，聘请有关医疗专家参加的医疗质量考核专家鉴定委员会，定期对定点医疗机构和医疗服务质量进行检查考核，并对有关考核情况予以鉴定确认。

　　六、各定点医疗机构必须严格执行职工医疗保险的各项规定，努力提高医疗质量，不断改善服务态度，积极主动地配合有关部门搞好各项管理工作，并接受医疗质量考核专家鉴定委员会的检查考试（定点医院医疗管理考核评分标准见附录I，定点医务所（室）医疗质量管理考核标准见附录Ⅱ）。

　　七、定点医疗机构必须执行《职工医疗保险药品报销范围》，因病施治，合理用药，控制贵重药和进口药的使用，严格掌握药量（原则上急性病3～5日量，慢性病7～10日量，需要较长期服药的慢性病如结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），杜绝人情方、大处方。不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值，凡违反以上规定者按有关规定处罚。

　　八、定点医疗机构必须统一使用由管理中心印制的门诊证历、门诊登记本（定点医务所、室用）、复式处方、结算单等名种单据和帐表。

　　九、定点医疗机构必须严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准，凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用，一律不得计入参保职工医疗费用之内。

　　定点医务所（室）的药品收费标准应收进价为基数，其批零差价率不得超过5％。

　　定点医疗机构应将各项收费标准公布在明显场所，接受参保职工监督。

　　十、定点医疗机构的医务人员必须加强医德医风建设，认真执行医德规范。不断完善（所、室）内外监督机制，采取不同方法向病员及单位进行满意度测评（每年不得少于两次），使医德医风综合指标达到省有关规定标准。

　　十一、各定点医院必须建立职工医疗保险管理组织，指定一名领导负责这项工作，并确定一名联络员，与同级医疗保险机构保持经常联系，协调处理工作中的各种问题，确保职工医疗保险工作的顺利进行。

　　十二、各定点医疗必须建立健全各临床、医技科室和护理工作的各项质量管理制度，认真贯彻江苏省卫生厅制定的《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准及抢救成功标准》、《病历书写规范》、《县级以上医院检验科建设管理规范》、《县级以上医院影像科建设管理规范》、《江苏省院内感染－－监控与管理》、《江苏省消毒供应室验收标准》及我市卫生局制定的《县级以上医院急诊科建设管理规范》、《县级以上医院护理综合质量评分标准》、《县级以上医院护理操作常规》等11项规定；建立医疗、护理、医技质量控制体系，制订质量控制计划，定期活动，记录在案，按时检查、评估。

　　十三、各定点医院应严格执行各项规章制度和操作常规，明确各类人员的岗位职责，认真执行急诊抢救、三级查房、三查七对、病例分析、术前讨论、疑难、死亡病例讨论、差错事故登记、处方和病案书写、消毒隔离等质量管理制度。

　　十四、对病员进行仪器检查必须根据病情需要为原则，不得随意扩大检查项目，不得以任何形式搞开单拿回扣费。大型仪器检查采取阳性率（不含其他检查已诊断的疾病）考核（500MA以上X光检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％，核磁共振检查阳性率≥70％）。如发现属明显的不合理检查或未经审批而进行的特殊检查，检查费由定点医院负担。

　　十五、定点医院的转院。一级、二级医院应根据依次转院的原则进行；三级医院、专科医院，确因技术设备等条件所需转院的，应先组织院内或院外会诊，报医务科批准，经职工医疗保险管理小组报管理中心认可后，方可办理转院手续，同时应建立转院登记制度，接受专家鉴定委员会的检查考核。

　　十六、各定点医院要参加江苏省卫生厅苏卫医（1987）第38号文件即《关于对市级综合医院试行质量考核的通知》精神，对其中规定的20个单病种逐项统计报告（见附录Ⅲ），逐步完善单病种管理。

　　十七、定点医务所（室）负责本单位参保职工的疾病诊治和医疗费用的审核工作。凡参保职工患病在本单位定点医务所（室）就诊，其发生的医疗费用，先由职工支付，医务所（室）开具结算单，经单位职工医疗保险专（兼）管人员对其门诊证历、复式处方、结算单等进行审核后方可报销，并同时扣除个人应负担的金额。

　　十八、参保职工在定点医务所（室）就诊，其每人每次的就诊费用平均不得超过20元（不含医院处方配药，医院处方配药的金额必须另行登记，按季上报管理中心）。

　　十九、定点医务所（室）应做好参保职工就诊的门诊登记和病历记录工作，并接受管理中心的抽查考核。

　　二十、定点医务所（室）必须严格按《药品管理法》管理本单位的药房、药库。采购药品的渠道应统一在管理中心规定的医药公司（市区在市医药采购供应站、丹徒县医药公司及市属各药厂进药）。不得有“三无”药品、假冒、伪劣、过期霉变药品，不得有自费和进口药品、保健品和生活用品等。

　　定点医务所（室）应在本单位每季度申请“医疗保险周转金”的同时，上报本季度及上季度采购药品的清单、发票副本（原件）及支票（复印件）。

　　二十一、建立定点医务所（室）转诊制度。患病职工原则上先在单位定点医务所（室）就诊，确因病情需要或条件所限，经医务所（室）医生诊断需转诊者，必须在《职工医疗保险证历》上签署转诊意见，方可转诊（危急、危重、意外事故病人除外）。职工转诊应转到本单位为其确定的定点医院就诊。需转外地治疗的，应严格按《规定》及“实施细则”有关条款执行。

　　二十二、定点医务所（室）应健全各项规章制度，明确各级人员的岗位职责，加强三基（基本技能、基本理论、基本知识）训练和三严“严肃态度、严格要求、严密办法”的管理。

　　二十三、管理中心应加强对定点医务所（室）的医疗保险业务工作，定期召开定点医务所（室）有关人员会议，互通信息；组织医务人员学习职工医疗保险方面的知识，开展培训和经验交流。

　　二十四、建立定点医务所（室）考核奖惩制度。每年由管理中心会同卫生行政部门依据《镇江市职工医疗保险定点医务所（室）医疗质量考核标准》对定点医务所（室）进行医疗质量的检查考核。根据检查考核结果，管理中心于每年年终进行奖惩。具体为：医疗质量考核大于80分以上者，年终由管理中心给予适当的精神和物质奖励。如违反《规定》及“实施细则”和本暂行办法，以权谋私、弄虚作假，不配合管理中心工作，造成医疗保险基金不合理开支的，管理中心将根据情况给予经济处罚，限期整改，直至取消定点医务所（室）资格。