<>各参保单位:

我市城镇职工医疗保险在市人民政府的正确领导和各参保单位、参保职工的全力配合下，工作进展比较顺利。但在运行过程中，部分参保职工对市政府的政策理解不一，情绪较大。为统一认识，促进我市医疗保险事业发展，保障广大职工的基本医疗需求，根据市人民政府规定，结合我市医疗保险运行半年来的实际，对我市医疗保险政策执行中的有关具体问题做进一步解释说明，现通知如下：

一、关于缴费基数问题

《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》固政发[2003]27号文件以下简称“27号文件”第六条规定：征缴基数按上年度单位工资总额和职工月平均工资额确定。根据《国家统计局关于工资总额组成的规定》中明确规定，工资总额由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资及特殊情况下支付的工资组成，其中包括年终一次性奖金。复员、转业、退伍军人及初次参加工作和失业后再就业的人员，缴费基数以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起，以本人上一年度实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。但最高和最低缴费基数仍按27号文件规定执行。 二、关于退休人员个人医疗保险风险金的缴纳问题

目前我市医疗保险缴费分为基本医疗保险费（“6+2”和“3+1”）、大额医疗补助费（每人每年缴纳60元）和退休人员一次性缴纳1500元的风险金。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费中的2%或1%部分，但必须缴纳每人每年60元的大额医疗补助费。办理参保手续时，市医保中心只针对参保单位，而不针对参保个人。从实施情况看，因企业退休人员人数和经营状况不同，若由企业全部承担每人1500元的医疗保险风险金，部分企业由于资金问题无力为退休人员办理参保手续，就从根本上影响了退休人员的基本医疗保障。因此，部分企业采取单位和个人共同分担的办法来解决企业退休职工的医疗保障问题，是符合实际的。

三、关于医疗保险启动后退休的职工缴费问题

医疗保险启动后（2003年5月1日）退休的职工由用人单位持退休审批文件和退休证到市医保中心办理在职转退休手续，但必须有5年的医疗保险缴费年限，不足5年的一次性补足5年。因为医疗保险启动后退休的职工不再缴纳基本医疗保险费和医疗保险风险金，而要保障其基本医疗需求，职工在职时必须使其医疗保险缴费有一定年限的积累，这一规定对统筹层次低、缴费基数少的地区尤为重要，否则统筹基金难以承受，基本医疗保险将无法运行。我市所规定的最低缴费年限在全自治区是最低的。 四、关于终止、解除劳动关系的职工医疗保险问题

参保职工因征兵、考入中等专业以上院校终止劳动关系的，医疗保险费从被征或被录取次月起停止缴纳，不享受医疗保险待遇，个人帐户结余资金予以封存并继续计息，待再就业时转出或继续使用。

参保职工被判刑或劳动教养期间停止缴纳医疗保险费，不享受医疗保险待遇，个人帐户结余资金予以封存，并继续计息。待刑满释放、解除劳教再就业或恢复退休待遇时，个人帐户启封，继续使用。

五、关于家庭病床的设立问题

家庭病床是指病床设在家庭的一种住院治疗形式，医疗保险事务的管理均按住院管理对待，因而有起付额的规定，只是在检查住院情况时不按挂床论处，以方便特殊病患者。在家庭病床医疗费用报销最高限额内起付额只设一次，医疗费用报销均执行基本医疗保险“三个目录”和我市报销比例的规定。在家庭病床规定的治疗周期内不能治愈的，可进行住院治疗，相应起付额降低10%。根据自治区人民政府有关规定和我市医疗保险统筹基金承受能力，患以下病种的可申请办理家庭病床：

1、因中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件者；

2、因骨折牵引需固定卧床者；

3、患恶性肿瘤晚期行动困难者；

4、患严重心肺病达到住院条件但更适合家庭治疗者；

5、其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。

异地居住参保职工办理家庭病床时，须事先电话告知市医保中心并征得同意。病愈出院后持身份证、医疗保险证、IC卡、原始票据、病历复印件、复式处方、费用清单到市医保中心按规定比例报销。

六、关于门诊特定病种管理问题

统筹基金和个人医疗帐户分开管理后，统筹基金主要用于支付参保职工住院医疗费用，个人医疗帐户用于支付门诊医疗费用，但因个别参保职工患慢性病短期内难治愈，门诊医疗费用负担过重，故设立门诊特定病种，用统筹基金来解决这部分参保职工的实际困难。门诊特定病种必须在该病种规定范围内诊治，且符合自治区基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录的规定，起付额以上的费用按70%比例报销，最高不超过2000元。在报销费用时，个人医疗帐户资金必须无结余，否则先用个人帐户资金支付，剩余部分按规定比例报销。

异地居住人员不便于门诊特定病种管理，暂不办理。

七、尿毒症的血透、腹透，器官移植后抗排斥治疗，恶性肿瘤中、晚期放、化疗参保职工的门诊费管理

尿毒症的血透、腹透，器官移植后抗排斥治疗，恶性肿瘤中、晚期放、化疗的参保职工因门诊费用数额大，参保职工负担重，为保证他们有较好的医疗保障水平，现将其纳入门诊特定病种管理，一个医疗年度内设一次起付额500元，属基本医疗保险规定的费用统筹基金负担70%，个人负担30%，市外诊治的个人负担比例提高10%。不属于该病种范围发生的医疗费用统筹基金不予支付。医疗费用报销时患者必须提供原始病史记录材料。

八、关于治疗周期问题

为便于医疗事务的管理和费用结算，参保人员自住院之日起一个治疗周期一般最长为2个月，精神病等特殊病患者延长为半年，超过规定的视为再次住院。

九、参保职工患精神病的治疗问题

目前，我市定点医疗机构无精神病医院，参保职工患精神病住院治疗不受定点医院的限制。住院费用报销必须执行医疗保险“三个目录”和市人民政府报销比例的规定。

十、关于大额医疗保险问题

根据《自治区人民政府转发自治区劳动和社会保障厅、财政厅关于城镇职工大额医疗费用补助指导意见的通知》（宁政办发[2001]144号）和《固原市城镇职工大额医疗费用补助办法》（固政发[2003]28号）文件规定：

1、大额医疗补助的参保：参加基本医疗保险的职工都必须参加大额医疗补助保险。

2、大额医疗补助费的征缴：在职和退休参保职工均须每年缴纳大额医疗补助费，实行财政统发工资的由财政从职工工资中代扣代缴；未实行财政统发的单位和企业由用人单位代扣代缴；参加养老保险的退休人员由市社会保险事业管理局从退休人员养老金中代扣代缴。

3、享受大额医疗补助待遇：参保职工按时缴纳大额医疗保险费，其住院医疗费用报销时先在基本医疗保险统筹基金中支付，超过基本医疗保险最高封顶线后才可享受大额医疗补助待遇。

十一、关于统筹基金最高支付限额的问题

一个医疗年度内住院、门诊特定病种和家庭病床医疗费用合并计算，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元，大额医疗补助最高支付限额为8万元

2003年12月3日