第一条 杭州市行政区域内下列用人单位和个人为基本医疗保险对象：（一）城镇各类企业，包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业、乡镇企业和其他城镇企业以及在杭的省部属、军队属企业的全部职工，外商投资企业的中方职工。（二）国家机关及其职工。（三）社会团体及其职工。（四）事业单位及其职工。（五）民办非企业单位及其职工。（六）外地驻杭机构及其职工。（七）按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）。（八）按规定在1996年1月1日以后与用人单位终止（解除）劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员（以下简称终止人员）。（九）按规定从事非正规组织就业的人员。（十）退休退职人员。上述用人单位的职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和一个月以上的临时用工。
第二条 下列人员不纳入基本医疗保险范围，按照《暂行规定》有关条款享受医疗待遇。（一）离休干部、老红军。（二）职工供养的直系亲属。（三）原享受公费医疗范围内的大专院校学生。
第三条 用人单位参加基本医疗保险，须携带下列资料，到基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）办理参保手续。（一）用人单位社会保险登记证（正本）。（二）用人单位上年度《劳动情况》报表（国家统计局104表）。（三）《杭州市城镇职工基本医疗保险参保人员名册》。
第四条 协缴人员按市人民政府关于下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定，到医保经办机构办理参保手续。
第五条 终止人员凭原用人单位出具的终止（解除）劳动关系证明书、社会劳动保险手册、本人身份证、本市常住户口簿（除已领取营业执照从事个体经营的个体工商户外，须为非农常住户口），到医保经办机构办理参保手续。
第六条 非正规组织就业人员由街道（乡镇）劳动和社会保障管理站负责，填写参保人员名册，并附非正规组织就业协议书（复印件）、本人身份证（复印件），到医保经办机构办理参保手续。
第七条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征缴，用人单位和个人必须按月足额缴纳。
第八条 用人单位和个人按下列标准缴纳基本医疗保险费：（一）企业和民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8%，其中6%由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2%用于划入参保人员个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2%，由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。（二）国家机关、事业单位和社会团体以本年度本单位职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%用于划入参保人员个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2%，由用人单位代扣后按月向医保经办机构缴纳，并全部计入其个人帐户。（三）外地驻杭机构及其职工的缴费基数，属上述第（一）项的，按照第（一）项的规定缴纳，属第（二）项的，按照第（二）项的规定缴纳。（四）新建立的用人单位以当年确定的本单位职工工资总额为基数，属上述第（一）项的，按照第（一）项的规定缴纳，属第（二）项的，按照第（二）项的规定缴纳。（五）转业、复员退伍军人和调入本市的职工，以及新参加工作的人员，以用人单位当月核定的工资收入确定缴费基数。（六）已进入再就业服务中心（工作站）的下岗职工基本医疗保险费，以本年度统筹地区职工平均工资的60%为基数，由各再就业服务中心（工作站）按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金；职工个人缴纳的2%由各再就业服务中心（工作站）代扣，按月划给用人单位，并全部计入其个人帐户。（七）协缴人员以上年度全省职工平均工资的60%和年增长率5%计算，按10%的绵费比例一次性缴足至法定退休年龄。其缴费总额的50%，用于建立统筹基金。（八）终止人员以本年度统筹地区职工平均工资为基数，按月或按季、按年向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金。如按季、按年缴纳的，须在季度、年度的第一个月全额缴纳。（九）非正规组织就业人员以本年度统筹地区职工平均工资为基数，按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金。（十）退休退职人员和二等乙级以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 用人单位职工工资总额低于本年度统筹地区职工平均工资60%的，按本年度统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳；高于本年度统筹地区职工平均工资300%的，按本年度统筹地区职工平均工资的300%基数缴纳。
第十条 当年基本医疗保险费采用预期缴的办法，预缴基数由市劳动保障行政部门核定，次年7月份由医保经办机构与用人单位结算。
第十一条 《暂行规定》所称的职工工资总额按国家统计部门规定的统计口径计算。
第十二条 参保人员未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并由用人单位和个人缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足20年的，由用人单位或个人一次性补缴满20年后，可继续享受基本医疗保险待遇。补缴基数和费率按办理补缴手续时所在年份的标准确定。
第十三条 基本医疗保险费补缴手续。在职职工由用人单位携带《职工视作缴费年限审批表》统一到医保经办机构办理。终止人员和非正规组织就业人员凭本人身份证和社会劳动保险手册等有效证件，由本人到医保经办机构办理。
第十四条 用人单位及参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。《暂行规定》施行后，连续3个月未按规定缴纳基本医疗保险费的，视作中断参保，医保经办机构从次月起暂停参保人员（含退休退职人员）基本医疗保险待遇。暂停期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十五条 对中断参保的人员，在再次参保时，须补缴中断期间的基本医疗保险费，并连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条 终止人员在《暂行规定》施行前，已办理退休手续的，可以参加基本医疗保险，但须补缴与用人单位终止劳动关系的次月至法定退休年龄期间的基本医疗保险费，1997年7月1日以前与用人单位终止劳动关系的，从1997年7月1日起补缴。补缴满基本医疗保险费后，可继续享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十七条 用人单位和个人应当以货币形式缴纳基本医疗保险费。
第十八条 基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴。对确有困难无力缴纳的用人单位，可向地方税务部门提出书面申请，经审查批准后方可缓缴，缓缴期限最长为三个月，缓缴期满后应如数补缴基金和利息。
第十九条 参保人员因工作调动、退休退职、死亡以及与用人单位终止（解除）劳动关系时，应由原用人单位缴清其应该缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理转移、变更、注销等手续。
第二十条 用人单位名称、地址、职工人数、开户银行及银行帐号等发生变动时，应在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理有关变更手续。
第二十一条 用人单位发生依法撤销、解散、破产、歇业、分立、兼（合）并、转让、联营、租赁、承包等时，应当自批准之日起至30日内，到医保经办机构办理变更或注销手续。
第二十二条 新建立的用人单位在取得营业执照之日起30日内，携带营业执照（副本）、社会保险登记证及职工名册，到医保经办机构办理医疗保险登记及相关手续。
第二十三条 用人单位依法撤销、解散、破产、歇业或终止的，必须依照国家有关规定，清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。同时按有关规定标准，为退休退职人员提留足额的医疗费用，并由接收单位负责管理。
第二十四条 下列费用可列入基本医疗保险基金支付范围：（一）国家和浙江省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药费、中成药费和中药饮片费。（二）国家和浙江省规定的基本医疗保险诊疗项目报销范围所列的费用。（三）国家、浙江省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准报销范围所列的费用。（四）按有关规定列入报销范围的定点医疗机构自制制剂的费用。（五）在定点医疗机构就医发生的医疗费用。（六）持定点医疗机构开具的处方到定点药店购药的费用。（七）在定点药店购买非处方药品的费用。（八）因急诊在非定点医疗机构就医发生的医疗费用。（九）因公或准假离杭期间，因患急症在当地一家非营利性医疗机构急诊的医疗费用。（十）因病情需要，经过审批转省外（上海、北京）指定的一家非营利性医疗机构就诊的医疗费用。（十一）符合国家浙江省和本市规定的属基本医疗保险基金支付的其他医疗费用。
第二十五条 下列费用不列入基本医疗保险基金支付范围：（一）国家、浙江省和本市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用。（三）未经定点医疗机构和医保经办机构同意，自行到统筹地区以外医疗机构就诊的费用。（四）用于科研、临床验证的药品和医疗器械的费用。（五）执行试行收费标准期间的诊疗项目费用。（六）由于打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。（七）由于交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的费用。（八）临时外出期间，因急诊住院超过15天未及时办理审批手续的医疗费用。（九）出国、出境期间发生的医疗费用。（十）纳入工伤、女工生育保险参保范围的职工工伤和工伤旧病复发以及女工生育的医疗费用。（十一）《暂行规定》施行前的医疗费用。（十二）国家、浙江省和本市规定的属基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第二十六条 统筹基金由用人单位按本单位本年度职工工资总额缴纳的6%、终止人员和非正规组织就业人员按本年度统筹地区月平均工资缴纳的6%、协缴人员缴费总额的50%部分构成。
第二十七条 统筹基金由医保经办机构统一管理，实行财政专户储存、专款专用，并接受财政、审计部门的监督和审计。
第二十八条 统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下部分的住院和规定病种门诊中按规定比例由统筹基金负担的部分医疗费用。
第二十九条 统筹基金支付标准。起付标准以上，最高支付限额以下部分的住院和规定病种门诊医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也负担一定比例。
第三十条 参保人员个人帐户的建立和管理。（一）企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。（二）国家机关、事业单位、社会团体和其他参照、依照公务员序列管理的单位参保人员，以及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。（三）终止人员和非正规组织就业人员退休前不建立个人帐户，退休后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。（四）破产（终止）企业的退休退职人员个人帐户由接收单位或被委托单位建立和管理。
第三十一条 参保人员个人帐户资金来源。（一）用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2%向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由用人单位在以本年度本单位职工工资总额为基数提取的2%资金中，按参保人员不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上）划入，划入比例应随参保人员年龄段的增高而加大。具体划入比例由用人单位确定。（二）医保经办机构统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2%向医保经办机构缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段及其上年度工资总额或基本养老金（退休生活费，下同）的一定比例划入。具体划入比例为：1．35周岁以下按本人上年度工资总额的0.4%划入；2．35周岁（含）至45周岁按本人上年度工资总额的0.7%划入；3．45周岁（含）至退休退职前按本人上年度工资总额的1%划入；4．退休退职后至70周岁按上年度本人基本养老金的5.8%划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入。当年退休退职的人员，按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入，本人第一个月基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入。5．70周岁（含）以上按上年度本人基本养老金的6.8%划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入。（三）协缴人员在法定退休年龄前，其缴纳的基本医疗保险费分为两部分，50%划入统筹基金，50%划入个人帐户；退休后，按本条第（二）项第4、5目的比例划入。（四）终止人员和非正规组织就业人员退休后，按本条第（二）项第4、5目的比例划入。
第三十二条 个人帐户资金按月划入。参保人员满35周岁、45周岁和办理退休退职手续，以及退休退职人员满70周岁，自次月起调整个人帐户划入比例。
第三十三条 用人单位和参保人员应当认真履行缴费义务，不缴或欠缴医疗保险费时，参保人员个人帐户暂停记入，按规定补缴后予以补记。
第三十四条 个人帐户资金用于支付参保人员符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和住院、规定病种门诊中按规定由个人负担的部分医疗费用。
第三十五条 个人帐户支付程序：（一）由用人单位建立个人帐户的参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人当年帐户支付，个人当年帐户不足支付后，由用人单位和个人分担。（二）由医保经办机构统一建立个人帐户的机关、事业单位参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人当年帐户支付，个人当年帐户不足支付后，由个人按规定的比例负担。（三）协缴、终止人员和非正规组织就业人员发生的普通门诊医疗费，住院和规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费，以及起付标准以上按规定比例应由个人负担的部分医疗费，都在其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人现金支付。本条（一）（二）项中由个人按比例负担的部分医疗费以及住院、规定病种门诊在起付标准以上应由个人按比例负担的部分医疗费，可在历年结累的个人帐户中支付，也可用现金支付。
第三十六条 个人帐户的结余资金按银行居民活期储蓄利率计息，年终结息并入个人帐户。
第三十七条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。
第三十八条 参保人员因各种原因停止享受基本医疗保险待遇期间，其个人帐户资金可以到定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。
第三十九条 个人帐户由用人单位建立和管理的参保人员，调动（转移）至本级统筹地区以外的，由用人单位凭有关调动（转移）证明到医保经办机构办理个人帐户转移手续，其结余的个人帐户资金随同转移。当地无相应机构的，由用人单位将个人帐户余额一次性发给本人，并终止基本医疗保险关系。
第四十条 个人帐户由医保经办机构统一建立和管理的参保人员，调动（转移）至本级统筹地区以外的，由医保经办机构直接办理个人帐户转移手续，其结余的个人帐户资金随同转移。当地无相应机构的，由医保经办机构将个人帐户余额一次性发给本人，并终止基本医疗保险关系。
第四十一条 非杭州市区常住户口的合同制职工，与用人单位终止（解除）劳动关系后，离开本统筹地区的，其个人帐户余额一次性发给本人，并终止基本医疗保险关系。
第四十二条 统筹地区以外转入的职工个人帐户，参保人员应及时到医保经办机构办理转入关系。属医保经办机构统一建立和管理的，由医保经办机构按规定为其建立个人帐户；属有人单位建立和管理的，由医保经办机构将个人帐户转入其调入的用人单位；暂时未落实单位的，由医保经办机构代管。转入的个人帐户应划分为当年和历年两部分。
第四十三条 参保人员死亡后，应在当月内到医保经办机构办理注销手续。其个人帐户结余资金由合法继承人到医保经办机构办理继承手续。合法继承人不属基本医疗保险对象的，将个人帐户资金余额一次性发给合法继承人。无合法继承人的，其个人帐户资金并入统筹基金。
第四十四条 统筹基金最高支付限额（即4万元）以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
第四十五条 重大疾病医疗补助基金，从政府补贴中解决一部分；参保人员（包括退休退职人员和二等乙级以上革命伤残军人）适当缴纳一部分，暂定每人每年缴纳36元。经市总工会批准的特困职工予以免缴。今后根据补助基金支行情况适时调整。
第四十六条 参保人员缴纳重大疾病医疗补助基金的办法。（一）用人单位发放工资的职工和发放基本养老金的退休退职人员由用人单位代扣，并随基本医疗保险费按月向医保经办机构缴纳。（二）社会化发放养老金的退休退职人员，由社保经办机构从其养老金中按月代扣，并统一划拨医保经办机构。（三）协缴人员由医保经办机构于每年初从其个人帐户中扣缴。（四）终止人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。（五）非正规组织就业人员，由街道（乡镇）劳动和社会保障部管理站代扣，并随基本医疗保险费按月向医保经办机构缴纳。
第四十七条 重大疾病医疗补助基金支付标准。年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，主要从重大疾病医疗补助基金中解决，个人负担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担12%；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担10%；在其他医疗机构诊治的医疗费，个人负担8%。
第四十八条 用人单位职工因患重大疾病或长期患病，个人当年负担医疗费超过其当年家庭收入（扣除本市城镇居民最低生活保障标准）的部分，由用人单位或接收管理单位给予补助。
第四十九条 参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助基金的，其发生4万元以上部分的医疗费用，重大疾病医疗补助基金不予支付。
第五十条 重大疾病医疗补助基金由医保经办机构统一管理。
第五十一条 由医保经办机构统一建立个人帐户的参保人员，可持医疗保险卡在医保经办机构确定的所有定点医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）自主选择就医、购药；也可到定点药店购药，但处方药须持定点医疗机构开具的处方。参保人员住院时，须持本人身份证和医疗保险卡。
第五十二条 用人单位建立个人帐户的参保人员普通门诊，由用人单位根据本单位的具体情况和管理需要，在医保经办机构确定的定点医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）和定点药店中，选择不少于5家作为本单位的定点医疗机构和定点药店。参保人员可在本单位选择的定点医疗机构、定点药店中就医、购药，但在定点药店中购买处方药时，须持定点医疗机构开具的处方。参保人员可在医保经办机构确定的所有定点医疗机构中自主选择住院，办理住院手续时，须持本人身份证和用人单位出具的《杭州市城镇职工基本医疗保险住院凭证》（见附件二见表）。
第五十三条 常驻外地3个月以上的工作人员和异地安置在外的地退休退职人员，由用人单位申报，经医保经办机构批准后，可在居住地附近选择一家非营利性医疗机构就医。
第五十四条 临时外出人员在外地因急症住院，应选择当地一家非营利性医疗机构，并在入院起15日内持参保人员急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。
第五十五条 转院转诊（一）重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，确需转市内其他医疗机构诊治的，由原诊治的定点医疗机构提出转院意见（盖章），可转入本市其他定点医疗机构诊治。（二）经本市定点的三级及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者，需转省外（上海、北京）医疗机构诊治的，由定点的三级及相应医疗机构填写《杭州市城镇职工基本医疗保险转外地诊治审批表》（以下简称《转外地诊治审批表》（见附件三见表），经参保人员所在单位同意并报医保经办机构批准后，方可转省外（上海、北京）有关医疗机构诊治。（三）因急症在本市非定点医疗机构住院治疗的，须在3日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。
第五十六条 规定病种诊治（一）规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。（二）符合规定病种条件的参保人员，可持二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市城镇职工基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（见附件四见表）和病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印制的《杭州市城镇职工基本医疗保险规定病种专用病历》（以下简称《专用病历》。《专用病历》每年初验证一次。（三）患有规定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》在本人选择的两家定点医疗机构中就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载检查、诊断、治疗、用药等详细情况。其用于治疗相应疾病的医疗费用按《暂行规定》和本细则有关规定办理。
第五十七条 定点医疗机构对就诊的参保人员应校验其相关证件，如发现有伪造、冒用的，应扣留其相关证件并及时报告基本医疗保险管理机构。
第五十八条 定点医疗机构、定点药店应积极配合医保经办机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机网络管理，同时按要求将病人的住院病历、门诊处方、检查治疗单据和各种收费的原始凭证提供给医保经办机构审核。定点医疗机构提供的资料，医保经办机构有保密和保持完整的义务。
第五十九条 定点医疗机构、定点药店应成立基本医疗保险管理组织，并指定具体部门或专人负责这项工作。参保单位也应指定具体部门或专人做好本单位的基本医疗保险管理工作。
第六十条 按照"以收定支，收支平衡"的原则，采取服务项目结算方式，根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。
第六十一条 普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费结算。（一）由用人单位建立个人帐户的参保人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付的，由用人单位和个人共同负担。在职职工个人负担一般为20%，超过30%的须经职代会讨论通过，并报上级工会组织备案；退休退职人员个人负担一般为15%，超过20%的须经职代会讨论通过，并报上级工会组织备案；建国前参加革命工作的老工人个人负担一般为5%，确有困难的，由用人单位给予解决。（二）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，在职职工个人负担20%，退休退职人员个人负担15%，建国前参加革命工作的老工人个人负担5%，剩余部分由定点医疗机构记帐，每月10日前，报医保经办机构审核后拨付。（三）协缴人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，可在历年积累的个人帐户中支付，仍不足支付时，由个人自负。（四）终止人员和非正规组织就业人员，退休前的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，由个人自理。退休后的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，可在历年积累的个人帐户中支付，仍不足支付时，由个人自负。（五）参保人员在三级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人按本条规定比例的120%负担；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人按100%负担；在其他医疗机构诊治的医疗费，个人按80%负担。
第六十二条 规定病种门诊医疗费用结算。参保人员的规定病种门诊医疗费先由个人和用人单位垫付，原则上每年结算一次，当年6月底前超过1万元的可半年预结一次。参保人员当年发生的医疗费在起付标准（含）以下的，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，属用人单位建立个人帐户的，由参保人员和用人单位分担；属医保经办机构建立个人帐户的机关事业单位职工，按公务员医疗补助有关规定办理。参保人员当年发生的医疗费在起付标准以上的，于次年1月底前填写《杭州市城镇职工基本医疗保险费用拨付申请单》（以下简称《拨付申请单》见附件五），并附全部门诊医疗费收据和《专用病历》，送医保经办机构审核后，按《暂行规定》第三十条至三十六条有关规定报销。
第六十三条 住院医疗费用结算。（一）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去统筹基金可能拨信的余额部分。为便于操作，各定点医疗机构可参照以下标准收取（见表见表）（二）定点医疗机构在核对参保人员身份证件、详细登记有关资料后，住院费予以记帐。（三）基本医疗保险实行出院结帐制。参保人员出院后，定点医疗机构应将该病人发生的属统筹基金拨付范围的医疗费用，按要求逐项填入《杭州市城镇职工基本医疗保险费用清单（以下简称《费用清单》见附件六见表）。（四）经定点医疗机构审批同意转本市其他定点医疗机构治疗的，其发生的医疗费用（包括首家诊治定点医疗机构发生的医疗费）可连续计算。起付标准按发生费用较大的医疗机构确定，拨付比例按诊治的医疗机构分别计算。（五）定点医疗机构在每月10日前将上月出院的参保人员住院医疗费，按要求汇总填入《杭州市城镇职工基本医疗保险住院费用一览表》（见附件七见表）和《杭州市城镇职工基本医疗保险住院费用申请核拨表》（以下简称《住院费用核拨表》见附件八见表），并附《费用清单》报医保经办机构审核拨付。（六）经医保经办机构登记在本市非定点医疗机构急症住院治疗的病人，其符合规定的医疗费先由用人单位和参保人员垫付，待治疗终结后由用人单位向医保经办机构申请拨付。（七）由医保经办机构负责审核定点医疗机构送审的医疗费，若被审核的医疗费有违反规定的予以剔除。对在审核中有异议的及大额医疗费，报请劳动保障行政部门复审。对审核中剔除的医疗费由相应的医疗机构承担。（八）医保经办机构应在每月15日前将各定点医疗机构上月送审的医疗费审核完毕，并在15天内将应拨款项拨付给有关定点医疗机构。
第六十四条 定点药店费用结算。参保人员在定点药店购买符合基本医疗保险用药范围药品的费用，按本细则第六十一条第（一）至第（四）项的有关规定办理。
第六十五条 常驻外地3个月以上的工作人员和异地安置在外地的退休退职人员及临时外出人员，在异地定点医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费，先由参保人员和用人单位垫付。住院者在出院后30日内，规定病种门诊患者在次年1月底前，持医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书复印件及医疗机构等级证明，到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按《暂行规定》第三十条至三十六条有关规定报销。发生的普通门诊医疗费先由个人垫付，于次年1月底前持上述有关资料，按本细则第六十一条规定办理报销。属医保经办机构统一建立个人帐户的，由用人单位向医保经办机构办理报销；属用人单位建立个人帐户的，向用人单位办理报销。
第六十六条 参保人员因病经医保经办机构批准转省外（上海、北京）有关定点医疗机构就医发生的医疗费，先由参保人员和用人单位垫付，就医终结后，持《转外地诊治审批表》、医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书复印件，向医保经办机构办理报销手续，其符合规定的全部医疗费，先由个人自理10%后，再按《暂行规定》第三十条至三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定报销。
第六十七条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者，符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，在历年帐户中支付，仍不足支付的，由用人单位按原列支渠道解决，用人单位确有困难的，从劳模医疗补助资金中解决。
第六十八条 二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，在历年帐户中支付，仍不足支付的，按原列支渠道解决。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。
第六十九条 劳动保障行政部门和医保经办机构应建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱。
第七十条 建立定点医疗机构、定点药店考核制度。由劳动保障行政部门会同卫生、财政、药监、物价等部门定期对定点医疗机构、定点药店进行基本医疗保险服务、药品经营质量进行检查考核。
第七十一条 医保经办机构应不定期地对定点医疗机构、定点药店的参保人员就医、购药等情况进行审核和监督。定点单位应积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案、资料和数据。
第七十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医保经办机构可向定点医疗机构追回相应的费用。同时给予通报批评，限期整改，对拒不整改或整改无效的，可提请市劳动保障行政部门取消其定点资格或责成定点医疗机构对有关医务人员作出相应的处罚。（一）诊治、记帐不校验基本医疗保险证（卡）或弄虚作假、将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；（二）违反基本医疗保险用药规定的；（三）病历记载不清楚、不完整，与发生费用不符的；（四）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的；（五）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标费用列入基本医疗保险基金支付范围的；（六）以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支及其他违反基本医疗保险有关规定的。
第七十三条 定点药店（含定点医疗机构内设药房）及其工作人员有下列行为之者，按第七十二条规定办理。（一）不按处方规定配药的；（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；（三）配售假劣药品的；（四）不执行药品价格规定的。
第七十四条 参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回相应费用，同时由劳动保障行政部门按国家有关规定予以处罚。（一）将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；（二）隐瞒、少报职工工资总额的；（三）虚报、重报医疗费的。
第七十五条 参保人员有下列行为之一的，医保经办机构除向直接责任人追回所发生的费用外，根据情节轻重，给予批评教育，直至停止享受基本医疗保险待遇。（一）将本人的基本医疗保险证（卡）和《专用病历》转借他人使用的；（二）用他人的基本医疗保险证（卡）和《专用病历》冒名就诊的；（三）私自涂改医疗文书、单据和有关凭证，虚报冒领的。
第七十六条 医保经办机构工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门追回相应款项，并视情节轻重予以处罚。（一）在征缴基本医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊的；（二）利用职权和工作之便谋取私利的；（三）工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金流失的。
第七十七条 以上应予追回的费用，属个人责任的，由个人承担或由单位代扣代交；属单位责任的，由单位负责，一并纳入相应的医疗保险基金。
第七十八条 对在基本医疗保险中的违法行为，构成犯罪的，移交有关部门，依法追究刑事责任。
第七十九条 本实施细则由杭州市劳动保障行政部门负责解释。各县（市）结合本地实际参照执行。
第八十条 本实施细则与《暂行规定》同时施行。
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