嘉峪关市人民政府关于印发《嘉峪关市新型农村合作医疗管理办法（试行）》和《嘉峪关市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》的通知

　　各区，市政府各部门，在嘉各单位：

　　《嘉峪关市新型农村合作医疗管理办法(试行)》和《嘉峪关市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案(试行)》已经市政府第97次常务会研究同意，现予印发，请遵照执行。

　　二〇一一年九月二十六日

　　嘉峪关市新型农村合作医疗管理办法

　　第一章 总　则

　　第一条 为了更好地解决我市农民基本医疗保障问题,扩大人民群众医疗保障范围,更好地维护人民群众的健康权益，根据甘肃省人民政府办公厅关于印发《2011年提高医疗卫生补助标准和加强城乡基层医疗卫生服务体系建设实施方案的通知》，参照省卫生厅《关于进一步做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 新型农村合作医疗是指由政府组织引导，政府补助与个人缴费相结合，以住院统筹为主，兼顾门诊补助的社会合作医疗制度。

　　第三条 新型农村合作医疗应遵循以下原则：

　　(一)自愿参加、多方筹资。

　　(二)以收定支，收支平衡，突出重点，确保基金安全。

　　(三)住院为主，兼顾门诊，体现公平。

　　(四)公开公正，强化监督。

　　(五)属地管理,封闭运行。

　　(六)个人缴费以家庭为单位。

　　(七)基金按年度征缴。

　　(八)新型农村合作医疗基本医疗费水平与农民经济承受能力、本市经济发展水平相适应，量力而行，随经济发展逐步提高。

　　第四条 参加新农合的对象(以下简称参合对象)是嘉峪关市农村居民以及在我市农村定居的外地农村户口家庭。

　　第五条 新型农村合作医疗以家庭为单位足额缴纳个人参合资金。

　　新型农村合作医疗基金征缴机构必须使用省财政统一印制的专用凭证。

　　第二章 组织机构与职责

　　第六条 成立由市政府分管市长任组长，市委宣传部、三区、市卫生局、财政局、民政局、食药局、审计局、人社局、发改委、计生委等部门及各镇主要领导为成员的新型农村合作医疗领导小组，组织、协调全市新型农村合作医疗制度的修改、完善和实施，督查新型农村合作医疗制度的执行情况。新型农村合作医疗领导小组办公室(以下简称新农合办)设在市卫生局，具体负责全市新农合基金的筹集、管理和支付。

　　各镇政府要成立镇新农合办，负责本镇新农合统筹基金的收缴、督促、审核、报表、宣传和管理。

　　第七条 市新农合办的主要职责是：

　　(一)贯彻落实国家、省、市新农合相关政策。

　　(二)负责全市新农合工作的指导、监督、检查及日常管理。

　　(三)负责全市新农合政策的制定、修订、补充和完善等工作。

　　(四)负责汇总全市新农合数据统计，定期分析、公布、上报全市新农合基金的运行情况，保证基金安全有效运行。

　　(五)负责解释新农合运行过程中的政策问题。

　　(六)按照新农合定点医疗机构条件审核确定医疗机构，并与定点医疗机构签订协议。

　　(七)负责新农合基金的核算管理及统计等工作。

　　(八)审核并补偿参合对象的医药费。

　　(九)审核参合对象医疗转诊。

　　(十)调查受理新农合工作中发生的纠纷及群众举报、投诉等。

　　(十一)按照基金管理和会计核算管理办法的规定，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用。

　　(十二)规范管理新农合档案资料，建立参合对象登记、医疗费用台帐。

　　(十三)检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为。

　　(十四)定期向市新农合领导小组报告工作，落实上级交办的其他任务。

　　第八条 三区、市卫生局、财政局、民政局、人口委、发改委、审计局、人社局、食药局等部门共同负责管理和实施新农合工作。其主要职责是：

　　(一)三区督促三镇做好新农合基金的收缴工作，确保辖区内新农合参合率达到98%以上。

　　(二)卫生局是新农合的主管部门，负责新农合管理制度的制定和实施工作，以及定点医疗机构的确定和管理。

　　(三)财政局会同相关部门制定新农合基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和合作医疗基金的安全运行，负责基金的征缴和医药费用审核，及时足额核拨定点医疗机构新农合报销基金。

　　(四)民政局负责向市新农合办提供农村五保户、低保户(重度残疾人)、重点优抚对象的名单，并根据市新农合办审定后返回的名单进行补助参合，及时拨付参合资金。

　　(五)人口委负责对“二女结扎户”、独生子女户享受合作医疗优惠政策资格的确认工作，并及时反馈至市新农合办，农合办核对后，由人口委及时拨付参合资金。

　　(六)发改委负责新农合定点医疗机构医药费用价格监管。

　　(七)审计局负责新农合基金的审计监督工作。对新农合基金每年审计一次。

　　第三章 基金的筹集

　　第九条 新农合基金由下列资费组成：

　　(一)财政补助资金;

　　(二)参合对象个人缴费;

　　(三)社会捐助资金;

　　(四)新农合统筹基金利息等。

　　第十条 筹资标准：

　　(一)新农合基金，人均年筹资标准270元。其中：中央财政每人每年补助124元，省级财政每人每年补助66元，市财政每人每年补助50元，个人缴纳30元。随着经济的发展，人均筹资标准按新农合政策的调整标准做相应地变化。

　　(二)农村六级以上(含六级)伤残军人、五保户、低保户、重度残疾人个人缴纳的部分全部由民政局承担。独生子女领证户和二女结扎户个人缴纳的部分全部由计生委承担。

　　第十一条 参加新农合的农户，统筹基金运行后，须在下年到期前，提前缴纳下一年基金。对拒缴、逾期不缴纳合作医疗基金，市新农合办从下年度起，停止该户使用政府资助金，医疗费用不予报销，在此期间所发生的一切问题，由该家庭户主负责。

　　第十二条 新农合制度执行年度为每年公历1月1日至12月31日。

　　第十三条 参加合作医疗农户在变更户口所在地时，在市外凭户口簿到市新农合办办理注销、转移等手续。

　　第十四条 参加合作医疗对象因故死亡后，家庭成员持死亡证明及相关材料，到市新农合办办理终止手续。

　　第四章 基金使用

　　第十五条 新农合基金依据其用途分为住院统筹基金、大病补助基金、普通门诊统筹基金、特殊疾病门诊基金、风险基金五部分。

　　住院统筹基金主要用于参合对象住院费用的报销;大病补助基金主要用于参合对象按住院统筹报销比例报销后，个人所付费用过高的补助;普通门诊统筹基金主要用于参合对象因患一般常见病、多发病疾病门诊治疗医药费用的报销;特殊疾病门诊基金主要用于参合对象特殊疾病门诊治疗医药费用的报销;风险基金主要用于弥补统筹基金超支和非正常超支导致的合作医疗基金临时周转困难。

　　住院统筹基金、大病补助基金、普通门诊统筹基金、特殊疾病门诊基金四项基金，在当年年底若出现透支，可以相互弥补。如果以上四项基金均透支可由风险基金弥补。

　　每个参合对象筹集的合作医疗基金中，170元划入住院统筹基金，10元划入大病补助基金，50元划入普通门诊统筹基金， 10元划入特殊疾病门诊基金，30元划入风险基金。随着经济的发展，参合对象筹集基金的划分按基金的使用情况作相应调整。

　　第十六条 新农合用药目录、诊疗项目和医疗服务收费标准按有关规定执行。

　　第十七条 新农合费用补助标准：

　　(一)住院统筹医疗费补助标准

　　1.在镇级定点医疗机构住院，医药费报销起付线为100元，按照新农合用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分和起付线，剩余部分按85%的比例报销，单次住院封顶线为5000元。

　　2. 在市级定点医疗机构住院，医药费报销起付线为300元，按照新农合用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分和起付线，剩余部分按60%的比例报销，单次住院封顶线为6000元。在本市行政区域内，市、镇定点医疗机构住院年累计报销封顶线为25000元。

　　3. 在市级以上定点医疗机构住院，医药费报销起付线为600元，按照新农合用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分和起付线，剩余部分按55%的比例报销，单次住院封顶线为5500元，年内累计报销封顶线为25000元;

　　4. 参加新农合的外出(限国内)务工人员或学生在外就医后，可在当年度12月30日前，持用工单位或学校证明或暂住证、住院资料，到户口所在地卫生院按照相应等级医院规定报销(县级定点医院住院，医疗费报销起付线200元，报销比例为70%，单次住院封顶线为7000元)。

　　5. 参加新农合的农民在探亲或旅游突发疾病在外地需急诊住院治疗的，应到镇以上(含镇)的非营利性医疗机构就医，出院后30日内凭住院有效发票、就诊医院急诊诊断证明，住院资料，到户口所在地卫生院按照相应等级医院规定降低10%的比例报销(县级定点医院住院，医疗费报销起付线200元，报销比例为70%，单次住院封顶线为7000元。)。

　　6. 农村低保户、五保户、伤残军人，低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人、独生子女领证户和二女结扎户等特殊困难群众取消起付线，报销比例在以上相应等级医院规定比例的基础上再提高10%。

　　7. 新农合对市级以上(含市级)定点医疗机构的中医药服务报销比例在原来提高10%，起付线降低20%的基础上，报销比例再提高10%，起付线再降低10%。对符合条件的地产中药材、中医药适宜技术、院内中药制剂在门诊和住院实行全额报销。

　　8. 急救车辆运送病员收费纳入新农合住院费用报销范围，由病人承担费用的60%，其余40%由新农合住院基金报销。

　　(二)大病住院医药费补助标准：

　　大病补助基金用于参加新农合的农民，按规定的报销标准补助后，仍然有大额医疗费开支的农户，超出10000元的构成大病，享受大病补助基金，由大病补助基金予以报销。具体救助标准如下：1万元以上，按照65%的比例予以报销。每一年度最大额度报销为50000元。

　　农村低保户、五保户、伤残军人，低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人、独生子女领证户和二女结扎户中的贫困户等特殊困难群众，大病住院医药费补助标准在以上报销比例的基础上再提高10%。

　　(三)普通门诊统筹医药费补助标准：

　　普通门诊统筹基金补助不设起付线，每人每年50元封顶。以村级医疗机构门诊服务为主体，镇级医疗机构门诊服务为补充，引导病人就近就医。村级医疗机构单次门诊费用补偿比例80%，镇级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例70%，在市外以及市级医疗机构就诊的门诊费用不予补助。

　　(四)特殊疾病门诊医疗费用补助标准

　　恶性肿瘤放、化疗;肾衰竭透析治疗;器官移植抗排斥治疗等三种特殊疾病的门诊医疗费以及重性精神疾病患者经常服药费用，在当年新型农村合作医疗门诊最高支付限额以内，符合新农合政策规定范围的，合作医疗统筹基金报销50%,但一个年度内报销医疗费最高不超过5000元。

　　其他特殊疾病的门诊医疗费用，符合新农合政策规定范围，合作医疗统筹基金报销50%，但一个年度内报销医疗费最高不超过500元。

　　第十八条 参合对象因病需要住院的，应持个人身份证(户口簿)、《合作医疗证》到定点医疗机构住院治疗。费用结算实行直报制度。在费用结算时，参合对象只支付自付部分和起付线部分，报销部分由定点医疗机构初审并按规定直接报销，然后由定点医疗机构定期到市新农合办审核，再由市财政局复核后直接向定点医疗机构拨付垫付资金。

　　第十九条 参合对象在市内定点医疗机构住院的，实行逐级转诊制度。因病确需在跨市区域的医疗机构住院治疗的，实行转诊备案制度。在市新农合办办理转诊手续后接受治疗，出院后15日内到转出医院按有关规定办理医药费用报销手续，过期不予报销。

　　第五章 参合对象的权利与义务

　　第二十条 参合对象享有以下权利：

　　(一)在镇、村医疗卫生机构享受免费建立健康档案、提供健康咨询和健康教育等公共卫生服务。

　　(二)享受本办法规定的合作医疗报销补助及相关配套办法规定的大病补助。

　　(三)享有对新农合的知情权、建议权和监督权。

　　第二十一条 参合对象应当履行以下义务：

　　(一)每年11月底前足额缴纳次年个人参合费用。

　　(二)遵守本办法及其他相关政策规定。

　　第六章　 基金监管

　　第二十二条 新农合基金实行统一管理、财政专户储存、管用分离、专款专用，不得挤占挪用和提取管理费。

　　第二十三条 市卫生局、财政局、审计局、发改委、监察局等部门共同负责对新农合基金的监督检查。

　　第二十四条 参合对象有权对新农合工作进行监督，有权查询合作医疗基金的缴纳和享受合作医疗待遇情况，合作医疗经办机构及其相关机构应当予以积极配合和支持。

　　第二十五条 对新农合基金收支、报销及定点医疗机构服务中的违规违纪行为，参合对象有权进行举报，有关部门在接到举报后应及时展开调查，并按照法规及相关政策规定予以处理，情节严重的，依法追究相关人员的责任。

　　第二十六条 参合对象或经办机构人员有提供虚假证明或伪造报销凭证等违规行为的，经查证属实的，取消参合对象当年的参合资格，追回已经报销的全部费用，依法追究有关经办机构及其经办人员的责任。

　　第七章　 参合对象的医疗待遇

　　第二十七条 新农合实行门诊统筹制度。门诊统筹资金每人每年50元，只能用于参合病人在镇村两级新农合定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿。在实行门诊统筹的同时，终止以家庭账户形式进行的门诊定额补偿，家庭账户的余额予以保留，用于参合家庭成员门诊医疗费用支付。

　　第二十八条 对连续参合而没有补偿过住院费用的参合农民，由市新农合办根据实际情况，适时安排健康体检。体检费用从住院统筹基金支付。

　　第二十九条 参加新农合的农民所发生的医疗费用，可先由市、镇定点医疗机构按照相关规定初审后垫付报销的医疗费用，再由市、镇定点医疗机构定期到市新农合办审核报销。在市级以上医疗机构住院的农民先到审核转院的市级定点医疗机构初审后垫付报销的医药费用，再由市级定点医疗机构定期到市新农合办审核报销。

　　第三十条 对正常分娩一孩并领取《独生子女证》的家庭，凭《新型农村合作医疗证》和《出生医学证明》一次性给予医疗补助400元。

　　第三十一条 新农合基金不予支付的医药费用和诊疗项目、部分支付的诊疗项目、限定支付范围的诊疗项目、予以支付的诊疗项目均参照甘肃省卫生厅发布的《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目(2011年版)》标准执行。

　　属于《新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目，先由参合人员按50%的比例自付后，再按上述新农合的规定比例支付。

　　第八章 　定点医疗机构的管理

　　第三十二条 建立和完善定点医疗机构相关管理制度，加大对定点医疗机构的指导和监管力度，建立定点医疗机构的准入、告诫和退出制度，完善定点医疗机构考核管理办法，引入竞争机制。

　　第三十三条 定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》的规定，严禁随意扩大诊疗项目和用药目录，规范各项诊疗行为。不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。医疗服务项目、药品价格要严格按照市发改委核定的标准执行，超标准收费的，经查实，由市发改委会同卫生局依法查处，确保新农合规范运行。

　　第三十四条 市新农合办对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核。市新农合办有权查询病历、医嘱、收费清单和处方等相关资料。定点医疗机构有义务提供所需诊疗资料及费用清单，不得提供假发票和假病历资料。

　　各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新农合参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

　　第三十五条 对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得阻止转院;对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构根据患者自愿可转下级医疗机构继续治疗。

　　因病情需要转到市以上医疗机构治疗的，由医院科室主任签署意见，分管院长审核，报市新农合办批准后，方可转院。急危重症病人可先转院，但必须在3日内补办转诊审批手续。

　　第三十六条 定点医疗机构必须设立合作医疗住院结算窗口，并按月上报住院医疗费用结算单。

　　第九章 附 则

　　第三十七条 本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

　　第三十八条 本办法自发布之日起30日后实施，有效期五年，期满自动失效。《嘉峪关市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》(嘉政办发〔2007〕121号)同时废止。

　　嘉峪关市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案

　　为进一步推进我市新型农村合作医疗制度(以下简称新农合制度)建设，充分发挥新农合制度互助共济的作用及市、镇、村三级卫生机构医疗服务能力，扩大新型农村合作医疗受益面，引导群众小病不出村、常见病不出镇，有病早发现早医治，减少不必要的住院，降低参合人员医药费用，减轻参合农民负担，参照省卫生厅《关于印发甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案(试行)的通知》，制定我市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案。

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，进一步发挥新农合制度互助共济的作用，完善新农合制度建设，充分利用镇村两级医疗机构的基本卫生服务功能，不断扩大参加新型农村合作医疗(以下简称参合)农民受益面，保障参合农民的健康权益，促进新农合制度持续发展和平稳运行。

　　二、基本原则

　　1.保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求,引导病人就近就医。

　　2.以镇、村两级医疗机构门诊服务为主体，提供公共卫生诊疗技术、中医中药以及建立家庭、个人健康档案等服务。

　　3.对定点医疗机构实行“总额包干，限额预付，超支不补”，对病人实行“按比例直补、补偿封顶”，双向控制门诊费用，力求基金平衡。

　　三、基金来源、用途及管理

　　1.新型农村合作医疗门诊统筹基金从当年筹资总额中人均划出50元，用于参合农民在镇村两级定点医疗机构发生的普通门诊医药费补偿。当年门诊统筹基金若出现透支，可与其它基金相互弥补。

　　2.门诊统筹基金由市新型农村合作医疗领导办公室统一管理。

　　四、门诊费用的补偿与结算程序

　　参合门诊病人须持身份证、《合作医疗证》等有效证件在镇(村)定点医疗机构就诊。

　　普通门诊:由镇、村定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构定期结算，在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，镇卫生院可以代村卫生室结算并建立门诊费用补偿台帐;定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”，“门诊收费发票(或电脑打印的收费清单)”，“复式处方(结算联)”等资料向经办机构申报补偿资金。

　　慢性病门诊：先由病人自负全部医药费用，然后凭门诊收费发票、电脑费用清单、专用处方、《慢性病就诊证》于6月、12月下旬到新农合办申请报销。

　　五、门诊费用的补偿比例与额度

　　普通门诊费用的补偿：普通门诊费用的补偿不设起付线，每人每年50元封顶，以户为单位核算，家庭成员之间可以互相转用，统筹基金为年度使用，年终不结转。村卫生室单次门诊费用补偿比例80%;镇卫生院单次门诊费用补偿比例70%;在市内以及市外医疗机构就诊的门诊费用均不予补偿。但参合农民在镇卫生院、村卫生室定点医疗机构应用中药治疗10种常见病、多发病(感冒、咳嗽、胃痛、头痛、痹症、淋证、胁痛、泄泻、带下病、黄疸)的费用和中医适宜技术费用实行全额报销。

　　六、门诊费用的补偿范围

　　门诊费用的补偿范围主要包括药品费、治疗费和医技检查费。

　　1.药品费是指《国家基本药物》和《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录(2011版)》中明确规定的药品费用。

　　2.治疗费包括各种皮试、注射(不含适龄儿童免疫规划接种费用)和输液费，小型清创缝合、外科换药、针灸及拔罐等常规治疗费用。

　　3.X线透视和拍片，心电图，B超，化验等常规检查费用(仅限于镇级医疗机构)。

　　七、门诊统筹定点医疗机构资格和医疗规范的管理

　　1.门诊统筹定点医疗机构资格的管理。实行门诊统筹定点医疗机构的准入和退出制度。

　　2.门诊统筹医疗规范的管理。门诊统筹定点医疗机构应进行就诊登记，使用市卫生局统一制作的门诊病历，为就诊患者开具合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据(或发票)，凭门诊补偿登记表申请垫付资金。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并填写详细住址和联系电话，以便核查。

　　八、门诊费用控制与支付方式

　　1.控制各定点医疗机构的次均门诊费用。通过基线调查，确定每人每天单次门诊处方费用，镇级控制在35元以内，村级控制在20元以内。每人每天累计门诊处方费用镇、村两级分别控制在42元、24元以内。根据患者病情需要，药物剂量原则控制在3天以内。

　　2.核定各定点医疗机构的门诊人次。对各医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。以基线调查数据为对照，严格控制各定点医疗机构的门诊人次，年增长幅度不超过5%。

　　3.确定门诊费用支付方式。以“总额预算，分期支付，绩效考核”的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，防止定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次，以开大处方的办法提高单次门诊费用。一年的定额确定后，分期支付。支付前，对定点医疗机构的用药和收费，服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。

　　九、门诊统筹定点医疗机构的监督管理

　　门诊统筹的定点医疗机构按现有定点医疗机构确定。

　　1.统一药品价格。实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。

　　2.公开服务信息。各定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准，补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况每月公示一次。市新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。

　　3.严格监督检查。市卫生局要定期抽查各定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况，依法查处违法行为。