保定市城镇职工基本医疗保险配套办法

　　办法一：定点医疗机构的条件、审批程序及管理暂行办法

　　一、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点医疗单位：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

　　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院（所）；

　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

　　（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

　　（五）专科疾病防治院（所、站）；

　　（六）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

　　二、定点医疗机构应具备以下条件：

　　（一）符合区域医疗机构设置规划；

　　（二）符合医疗机构评审标准；

　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

　　（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

　　（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；

　　（六）医疗机构的全体职工参加了本市的社会保险；

　　（七）医疗机构严格执行城镇职工基本医疗保险规定和各项管理制度，并分设基本药品药房与自费药品药房，按照物价部门公布的服务项目和标准收费；

　　（八）医疗机构的科主任及有关医务人员和记帐员、挂号员、电脑操作人员等必须参加医疗保险业务培训，其中电脑操作人员要考核合格获得上岗证书。

　　三、定点医疗机构的审批程序：

　　（一）医疗机构向市劳动和社会保障行政部门提交定点申请书；

　　（二）医疗机构向市劳动和社会保障行政部门同时提供下列材料：

　　1.医疗机构通讯地址、邮编、联系电话；

　　2.科室设置情况及负责人名单、电话、院领导（法人代表）和医疗保险负责人、联系人名单及电话，正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样；

　　3.各级专业技术人员人数，大型医疗设备清单，办公和业务用房面积；

　　4.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表；

　　5.符合医疗机构评审标准的证明材料；

　　6.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

　　7.市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》复印件（审核时核对原件）；

　　8.由市劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

　　（三）市劳动和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料派专业人员到现场审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

　　（四）参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据参保人员的选择意向，统筹确定定点医疗机构。

　　（五）市医疗保险经办机构与定点医疗机构法人协商，签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的合同书，明确双方的责任、权利和义务。合同有效期一般为1年。任何一方违反合同，对方均有权解除合同，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报市劳动和社会保障行政部门备案。

　　四、定点医疗机构对参保人员必须统一使用医疗保险专用挂号单和处方笺等。将收费项目和收费标准张榜公布，接受参保人监督。

　　五、参保人就医时，定点医疗机构应当核验患者与医疗保险证照片是否相符，发现冒用的，应扣留其医疗保险证，及时报告医疗保险经办机构。

　　六、参保人住院时，定点医疗机构应按医疗保险经办机构的要求进行登记，并于次日通过计算机系统传送给医疗保险经办机构备案。

　　七、参保人住院期间，定点医疗机构应及时将参保人的医疗费用明细输入计算机，并传给医疗保险经办机构。

　　八、参保人出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付，如有争议，报医疗保险经办机构处理。

　　九、有下列情况之一者，不能成为本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构：

　　（一）个体经营的诊所、门诊部或医院；

　　（二）医疗机构过于集中或布局不合理的；

　　（三）因严重违反城镇职工基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格，期限未满或整改不彻底的。

　　十、定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故，按有关规定处理。

　　十一、市医疗保险经办机构对定点医疗机构参保人员医疗费用进行检查和审核，定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

　　十二、按照《河北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》对定点医疗机构医疗服务质量进行检查考核，考核结果与费用结算挂钩。

　　十三、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动和社会保障部制定。

　　办法二：用人单位参保缴费暂行办法

　　第一条　根据《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》（保市政[2000]73号），制定本暂行办法。

　　第二条　用人单位参加基本医疗保险，按以下程序办理手续：

　　（一）提供营业执照复印件或由编制部门批准文件的复印件。

　　（二）填报《保定市城镇职工基本医疗保险单位登记表》，《保定市城镇职工基本医疗保险个人登记表》，《保定市城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》。

　　（三）按规定缴纳职工医疗保险证、IC卡工本费。

　　（四）用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费足额到帐后，领取市医疗保险经办机构核发的职工医疗保险证和IC卡。

　　第三条　用人单位工资实行效益挂钩、计件、内部承包或其它形式，造成工资不固定或无法准确核定者，按不低于全市上年度职工社会平均工资计算缴纳。

　　第四条　城镇职工基本医疗保险基金收缴采用年度核算、按月处理增减变化进行调整的办法。即年度末核定单位及个人缴纳额，如年度内单位职工有增减变化，从次月起调整；如年度内无增减变化，全年按一个标准收缴。

　　第五条　新设立或新组建单位正式成立30日内必须按规定为职工办理基本医疗保险手续。

　　第六条　参保单位增（减）人员应在增（减）当月由单位持增（减）手续、IC卡到医疗保险经办机构为其办理基本医疗保险参（退）保手续，并以当年首次核定的工资额进行缴费基数调整。

　　第七条　用人单位或用人单位接收的新职工，凡有欠交或漏交基本医疗保险费的，应缴齐自城镇职工基本医疗保险实施方案实行之日起所欠缴纳部分和滞纳金。

　　参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位办理注销手续，由现用人单位持医疗保险证和IC卡办理变更手续。

　　第八条　职工调离本市，个人帐户结余额可随同转移或一次性发给本人。

　　参保人死亡后，基本医疗保险关系自行终止，用人单位应于30日内凭死亡证明、医疗保险证、IC卡，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。

　　第九条　用人单位和个人应缴的基本医疗保险费总额，由单位开户银行代为扣缴，医疗保险经办机构委托银行于每月初从应筹单位的帐户划转，存入医疗保险经办机构在银行开设的医疗保险基金专户，按照《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》第二十条计息，利息并入医疗保险基金。应缴纳的基本医疗保险费20日前到帐的，由市医疗保险经办机构分别记入统筹基金和个人帐户。从下月1日起，凭职工医疗保险证和IC卡享受医疗保险待遇。

　　第十条　参保单位发生更名、分立、合并、破产、终止等情况时，必须30日内到医疗保险经办机构办理有关手续，并缴清医疗保险费。

　　第十一条　市医疗保险经办机构定期向参加医疗保险的用人单位核发《保定市城镇职工基本医疗保险缴费审核单》和参保职工名单，作为用人单位缴纳基本医疗保险费的凭证。

　　第十二条　参保单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门按国家有关规定予以处罚。

　　（一）将不属于职工基本医疗保险范围之内的人员列入基本医疗保险范围，或将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，并为其办理职工基本医疗保险的；

　　（二）有选择性地组织职工参保，未将应参保人员全部集体参保的；

　　（三）隐瞒工资收入，提供虚假工资报表而少缴医疗保险费的；

　　（四）误导参保职工，组织、唆使参保职工无理取闹的；

　　（五）其他违反职工基本医疗保险参保与缴费规定，造成损失或较大影响的。

　　办法三：市内外就诊、转诊和报销管理暂行办法

　　一、市内就诊、转院程序与费用报销办法

　　（一）参保职工就诊实行到定点医疗机构就诊和到定点零售药店购药制度。

　　（二）参保人持《职工医疗保险证》和IC卡到电脑联网的定点医疗机构就诊时，凭证挂号，并领取基本医疗保险专用处方笺。门诊治疗时，开好处方并划价后，参保人凭专用处方笺、医疗证和IC卡到医疗保险记帐窗口办理个人帐户划帐手续。个人医疗帐户资金足够支付医疗费用时，直接从个人医疗帐户上扣除相应的金额，不足部分，由职工个人现金支付。

　　参保人住院以及进行属于《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定支付部分费用诊疗项目检查治疗记帐时，定点医疗机构必须查验医疗保险证和IC卡，确定为参保对象后，参保人先向医院交付统筹起付标准金，并按《实施方案》的规定预交押金。

　　定点医疗机构停电或电脑系统出现故障时，参保人一律现金支付医疗费用，然后将病历复印件、有效单据和IC卡，交所在单位，由单位到医疗保险经办机构办理报销手续，同时从个人医疗帐户上扣除相应的金额。

　　（三）参保人中断缴纳基本医疗费的，医疗保险经办机构应提前3日通知定点医疗机构，定点医疗机构不得将其医疗费用记帐。否则，市医疗保险经办机构拒付其医疗费用。参保人年度内使用统筹基金达到预警线时，定点医疗机构应及时通知医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构核准是否转入大病统筹。

　　（四）职工基本医疗保险用药要严格执行《保定市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》。使用基本用药范围之外的药品，费用一律自付，严禁以药易药。

　　（五）参保人出院带药量标准，一般不超过7天量。如因病情需要，确需增加出院带药量，须报市医疗保险经办机构批准。

　　（六）参保人住院进行属于《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定支付部分费用诊疗项目治疗时，个人先自付费用的20％，由医院收取，剩余部分纳入基本医疗保险，按比例支付。

　　（七）参保人参加城镇职工基本医疗保险大病统筹的，进行属于《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定支付部分费用诊疗项目治疗时，按大病统筹个人自付比例报销。

　　（八）参保人进行特殊检查治疗时，先由定点医疗机构的主治医师填写《医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，经医保科主任同意签字，报医疗保险经办机构审批。急诊（抢救病人）可先做检查治疗，但需在3日内补办审批手续。各种检查遵循原则是先做一般检查，后做特殊检查治疗。

　　因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其它医疗机构检查、治疗的，需经所住定点医疗机构医保科审批。其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位持参保人所住医疗机构外检、外治审批表和医疗费收据，到医疗保险经办机构按规定报销。经办机构将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。

　　（九）职工患病因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往本市其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗，须由首诊医院诊断后提出转院意见，经定点医疗机构医保科同意，方可实施。

　　（十）职工住院治疗期间跨计算年度的，以第二个计算年度的标准享受有关待遇，核定收取有关费用。

　　（十一）一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在3日内的，两次住院可视同一次住院，执行转入医疗机构的起付标准，不足部门予以补缴，超出部分不予退还。

　　二、市外转诊的基本医疗费用报销办法

　　（一）市外转诊条件

　　符合下列条件之一者，可按以下程序办理市外转诊：

　　1.经本市市级定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

　　2.病人病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病人。

　　（二）市外转诊程序

　　符合市外转诊条件的病人，先由定点医疗机构主治医师提供病历摘要，提出转诊理由，经定点医疗机构医保科主任签署意见，由业务主管院长审批并加盖公章，可转市外公立医院诊治。

　　（三）市外转诊要求

　　1.定点医疗机构应按城镇职工基本医疗保险规定，严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊病人。

　　2.市外转诊原则是转上不转下，就诊医院必须是国家公立医院。

　　3.市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院应有第一所医院的转诊证明。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应凭转诊医院的证明，经市医疗保险经办机构批准同意方可办理延期手续。

　　4.参保患者转市外住院治疗，个人除自付市级医院起付标准金外，统筹基金支付最高限额以下部分个人多负担10％。

　　（四）市外转诊费用审批报销办法

　　1.市外转诊的医疗费先由患者或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊审批申请表第一联、病历、IC卡、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、医疗费收据、出院小结等送市医疗保险经办机构审核，审核确定的基本医疗费扣除个人负担部分，按规定由市医疗保险经办机构报销。经办机构将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。

　　2.市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用个人自付。

　　3.转诊病人只报销经核定的住院基本医疗费用。病人入住超标准病房、使用自费药等自费项目范围的费用，均不予报销。

　　4.凡未经定点医疗机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

　　三、市外诊疗费用报销办法

　　（一）报销范围

　　参保人因急诊抢救在市外住院治疗发生的费用。

　　（二）报销要求

　　1.上述范围的参保人患病住院治疗只能到市医疗保险经办机构报销其中一所县级以上公立医院的住院医疗费。

　　2.因急诊抢救在市外住院的患者，须在入院后一周内由所在单位到医疗保险经办机构办理登记手续（法定假日顺延）。报销时须提供与住院有关的病历、IC卡、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、医疗费收据、出院小结等手续，未办理外诊登记或不能提供有关手续的，其医疗费用不予报销。

　　3.非急诊抢救需住院治疗的，需到保定市治疗。

　　4.参保人在外地医院诊疗时，其发生的医疗费用不符合我市城镇职工基本医疗保险规定的部分不予报销。

　　5.出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，不予报销。

　　四、急诊抢救病种目录

　　（一）呼吸系统疾病（6种）：呼吸衷竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；

　　（二）循环系统病症（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；

　　（三）消化系统病症（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；

　　（四）内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；

　　（五）代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；

　　（六）神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

　　（七）理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

　　（八）其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

　　五、其他具体事项

　　（一）工伤、生育所发生的医疗费用，暂由工伤、生育保险基金支付。

　　（二）交通事故伤亡，按有关规定执行。

　　办法四：专用结算卡（IC卡）管理暂行办法

　　第一条　根据《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》有关规定，制定本暂行办法。

　　第二条　IC卡由医疗保险经办机构统一编号和设置密码，按参保对象逐人核发。IC卡的设置和使用受国家法律、法规保护，任何单位和个人不得毁损、涂改或试图解密、重新设置，否则将负法律责任。

　　第三条　IC卡和职工医疗保险证配套使用，是职工就医、购药、结算、记帐的凭证。职工本人必须妥善保管，不得转借、冒用或涂改。不慎丢失或损坏时，应及时向医疗保险经办机构报告，申请补换。

　　第四条　参保人员因调动、身份变化（指在职变退休）、死亡、IC卡丢失、损坏等原因需换、销、补IC卡的，由单位经办人员持有效证明及时到医疗保险经办机构办理，并按规定缴纳有关费用。

　　IC卡丢失、损坏自医疗保险经办机构收到挂失、补换有关证明后，10日内予以办理。自丢失之日至医疗保险经办机构接到挂失证明期间发生的医疗费用，由职工本人负责。

　　第五条　IC卡记录实行与医疗保险经办机构数据库记载对帐制度。若二者记录不符，IC卡在30日内暂停使用，由医疗保险经办机构负责查清原因。属个人责任的，按有关规定进行处罚，追回损失，暂停基本医疗保险待遇6－12个月。

　　第六条　参保单位在规定时间内未缴纳基本医疗保险费的，本单位全体参保职工住院治疗时不能使用IC卡在定点医疗机构挂帐，待单位缴清费用后可恢复使用。

　　办法五：市医疗保险基金管理中心

　　对定点医疗机构费用偿付暂行办法

　　一、参保人住、出院时，定点医疗机构只能向患者收取下列费用

　　（一）超过保定市基本医疗保险规定收费标准以外的床位费；

　　（二）使用自费药品的费用；

　　（三）《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定属于“不予支付诊疗项目”的费用和“支付部分诊疗项目”费用中个人负担的费用；

　　（四）《医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（办法九）规定基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用；

　　（五）住院起付标准金和个人负担部分的费用；

　　（六）按照《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》和《市内外就诊、转诊和报销管理暂行办法》（办法三）规定应由职工本人负担的其它费用。

　　除上述六项费用外，其余基本医疗费用由定点医疗机构记帐。医院不得再向病人收取其他费用。

　　定点医疗机构新开展的、物价部门未批准公布的服务项目，以及定点医疗机构自制药品未经市医疗保险经办机构核定的，均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。

　　二、关于门诊费用结算

　　门诊医疗费用由参保人员使用个人帐户或现金支付。

　　定点医疗机构每月5日前向医疗保险经办机构申报上月个人帐户费用，医疗保险经办机构申报金额审核后拨付。

　　医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，实行“定量限额、动态调整、质量考核管理办法”。医疗保险经办机构根据合理的住院费用参数，为各定点医疗机构确定月度住院费用限额指标和工作量指标（主要指合理住院人次和住院总床日），并于每月初向定点医疗机构下达。定点医疗机构要严格执行工作量指标和费用限额指标，即“定量限额”指标。定点医疗机构住院工作量达不到工作量指标要求或者住院总费用超过费用限额指标时，医疗保险经办机构相应扣减统筹基金应支付费用。

　　住院费用结算标准为：定点医疗机构住院总床日和住院总人次均达到规定指标的90%以上，且住院费用总额不超过费用限额的，医疗保险经办机构按实际住院费用计算拨付费用；定点医疗机构住院费用总额不超过费用限额，但住院总床日或住院总人次达不到规定指标90%的，医疗保险经办机构按下降比例（住院总床日和住院总人次都达不到90%的，取下降大的一项）扣减统筹基金应拨付的费用；定点医疗机构的住院总费用超过费用限额的，超出部分从统筹基金应支付的部分中扣除，确因住院人次过多或收治危重病人过多等情况而超过费用限额的，经严格审核无不合理住院时，可适当调整。

　　参保人一次住院医疗费在起付标准金以内的，不视为一个住院人次。

　　住院医疗费用结算程序为：（一）需个人负担的费用，由参保职工使用IC卡与定点医疗机构结算，不足部分以现金支付。（二）需统筹基金支付的费用及个人帐户费用兑现，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。定点医疗机构每月5日前将上月住院费用等有关单据，报市医疗保险经办机构审核并扣除违规部分金额，然后由医疗保险经办机构于当月下旬将上月应付的医疗费总额的90%划拨给定点医疗机构，其余10%与医疗服务质量挂钩，年终兑现。

　　办法六：大病医疗费用统筹暂行办法

　　根据《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》（保市政[2000]73号）文件精神，结合我市实际，制定大病医疗费用统筹暂行办法。

　　一、设立城镇职工基本医疗保险大病统筹基金。凡参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加职工大病医疗费用社会统筹。参加职工基本医疗保险暂不参加大病医疗费用社会统筹的参保单位，今后再参加大病统筹时，参加大病统筹时间必须满6个月以后才能享受职工大病医疗费用社会统筹待遇。

　　二、城镇职工基本医疗保险大病统筹基金由参保单位按每人（含退休职工）每月6元（其中单位交3元，个人交3元）的标准向医疗保险经办机构缴纳大病统筹基金。计算公式为：单位应缴纳大病医疗费用社会统筹基金=（参保在职职工总人数+参保退休人员总人数）×6元/月。

　　三、参加城镇职工基本医疗保险大病医疗费用社会统筹的职工患大病、重病住院治疗时，职工基本医疗保险基金已经支付到最高限额后，由大病统筹基金支付。

　　四、大病统筹基金最高支付限额为5万元（不含基本医疗保险支付部分），在大病统筹基金最高支付限额下的医疗费用，由大病统筹基金支付符合规定费用的85%，参保人自付15%.超出最高支付限额（5万元以上）的费用，由职工个人参加的企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。

　　五、参加大病统筹的职工进入大病统筹基金支付时，符合挂帐条件的，除个人自付部分外，其余由定点医疗机构挂帐；不符合挂帐条件的，所需费用由个人垫付，治疗结束后，持病历、IC卡、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、医疗费收据、出院小结、单位证明等经医疗保险经办机构审核后按规定范围和比例报销。

　　六、大病统筹基金由医疗保险经办机构负责征收。单位在缴纳大病统筹基金时，一并代扣代缴职工个人应缴部分。

　　七、大病统筹基金单独设帐、核算、管理，每年结余滚存结转下年使用。如出现超支，市政府将针对具体情况对征收金额做出适当调整。城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病统筹基金不得相互挤占。

　　八、职工大病医疗保险的医疗服务管理，均按基本医疗保险的政策及国家和省相关配套办法、规定执行。

　　九、《大病医疗费用统筹暂行办法》与《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》同时实施。

　　办法七：定点零售药店的条件、审批程序及管理暂行办法

　　一、定点零售药店应具备以下资格与条件

　　（一）持有《药品经营企业许可证》、《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；

　　（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

　　（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督合格；

　　（四）具有15万元以上流动资金；

　　（五）具备实际使用面积80平方米以上的中西成药、中药饮片经营场所和实际使用面积30平方米以上的药品储存仓库并符合规定的卫生要求；

　　（六）营业地点符合医疗保险药品零售网点的布局需要；

　　（七）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；

　　（八）能保证营业时间内至少一名药师在岗，营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格并有合格证；

　　（九）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

　　二、定点零售药店的审批程序

　　（一）零售药店向市医疗保险经办机构提交定点申请书；

　　（二）零售药店向市医疗保险经办机构同时提供下列材料：

　　1.零售药店通讯地址、联系电话；

　　2.药品经营企业许可证和营业执照的副本；

　　3.药师以上药学技术人员的职称证明材料；

　　4.药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

　　5.药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

　　（三）市医疗保险经办机构审查零售药店提供的申请书和各项材料，并派专业人员到现场考察。

　　（四）市医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统一发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

　　三、市医疗保险经办机构与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报市劳动和社会保障局备案。

　　四、定点零售药店对参加医疗保险的人员提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。

　　五、定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方2年以上以备核查。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。

　　六、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师签字，并保存2年以上以备核查。

　　七、定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向市医疗保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。

　　八、医疗保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

　　九、市医疗保险经办机构按照城镇职工基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，不予支付。

　　十、对定点零售药店的考核执行《河北省城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法》。

　　十一、定点零售药店申请书样式由劳动和社会保险部制定。

　　十二、定点零售药店每月5日前向医疗保险经办机构申报上月个人帐户费用，医疗保险经办机构按申报金额审核后拨付。

　　办法八：诊疗项目范围管理暂行办法

　　一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

　　（一）服务项目类

　　1.挂号费、病历工本费。

　　2.出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。

　　3.医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。

　　（二）非疾病诊疗项目类

　　1.各种整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。

　　2.各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。

　　3.各种健康体检。

　　4.各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。

　　5.各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。

　　4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　5.未经物价、卫生和劳动保障行政部门批准，新开展的检查诊疗项目的收费。

　　6.超过标准规定的住院床位费、自行转诊费、购药费。

　　（四）治疗项目类

　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3.近视眼矫形术。

　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性诊疗项目。

　　（五）其他

　　1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

　　2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目，中风预测等各种预测费。

　　二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

　　（一）诊疗设备及医用材料类

　　1.应用X －射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、动态心电图、视N乳头立体照像，听觉诱发电位，运动心肺功能监护、脑磁图。

　　2.体外震波碎石与高压氧、尿毒症病人血液透析的治疗。

　　3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

　　4.物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　5.只限于国产医用材料，使用进口医用材料比照国产医用同类计算。

　　（二）治疗项目类

　　1.血液透析、腹膜透析、肿瘤放射治疗。

　　2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

　　3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

　　办法九：医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法

　　根据河北省劳动和社会保障厅关于印发《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务范围和支付标准意见通知》（冀劳社[1999]103号）精神，结合保定市实际，制定以下管理办法。

　　一、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

　　二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

　　三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

　　（一）就（转）诊交通费、急救车费；

　　（二）空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

　　（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

　　（四）膳食费；

　　（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　四、基本医疗保险住院床位费支付标准，按照物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时确定。

　　基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

　　五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。

　　六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付。高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付；超出部分由参保人员自付。享受保健对象人员，也按本规定标准执行。

　　七、市医疗保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险服务设施项目范围和支付标准支付费用。

　　2000年11月22日