市政府各部门,市直各单位:

  市政府原则同意市劳动和社会保障局《关于进一步完善市本级医疗保险制度的意见》,现予批转,请认真遵照执行。

二00三年元月十日

关于进一步完善市本级医疗保险制度的意见

市政府:

  市本级城镇职工基本医疗保险制度启动实施一年来,在市委、市政府的正确领导下,已取得较好的社会效益和经济效益。但是,随着医改的进一步深入,出现了一些新的情况和问题。为了进一步完善市本级医疗保险制度,用较低的费用最大限度地满足广大职工的医疗需求,我们对《吉安市本级城镇职工基本医疗保险实施细则》(以下简称《实施细则》)及相关配套文件,提出以下修改意见。

  一、《实施细则》第三十六条中"参保单位可在市内选择一所定点医疗机构为本单位参保人员住院定点医院"改为 "参保人员可在市内自由选择一所定点医疗机构为住院定点医院"。

  二、《实施细则》第二十九条"总额控制费用包括:在该院定点的参保人员的住院、转诊转院、异地急诊住院医疗费和门诊特殊病种医疗费" 改为"总额控制费用包括:在该院定点的参保人员的住院、转诊转院、异地急诊住院医疗费"。对医院的总额控制经费不再包括门诊特殊病种医疗费,改由市医保处统筹安排。

  三、《实施细则》第二十条中"……门诊特殊病种病人应持《门诊特殊病种医疗证》到单位选择的住院定点医院就诊……" 改为"……门诊特殊病种病人应持《门诊特殊病种医疗证》到定点医疗机构现金就诊……"

  四、《实施细则》第十八条第1款"经批准首次做特殊诊疗项目,费用在200元以上,个人负担比例为市内10%、市外20%。年度内同一部位再做以上同样的单项诊治,个人按市内、市外分别先负担20%、30%"修改为"经批准首次做特殊诊疗项目以及费用在200元以上的非特殊诊疗项目,个人负担比例为市内10%、市外20%。年度内同一部位再做以上同样的单项诊治,个人按市内、市外分别先负担20%、30%"。

  五、《实施细则》第十八条第3款"经审批同意使用每支(瓶)100元以上的贵重药品(含甲类、乙类药品),在同一疗程内,第二次及以后使用,个人先负担40%"修改为"使用每瓶(支)60元以上100元以下的乙类药品,个人负担20%,经审批同意使用每支(瓶)100元以上贵重药品(含甲类、乙类),个人先负担30%"。

  六、成立吉安市医疗保险专家委员会。由市劳动和社会保障局牵头,会同卫生、药监、医药等部门组织一批有一定影响力、高年资的药剂、医疗等方面的工作人员组成专家委员会。其主要职责,一是就有关医疗、医药技术问题提供咨询服务;二是对门诊特殊病种进行鉴定;三是就有关医疗保险政策的出台及实施过程中出现的问题建言献策。

  七、市本级大病医疗保险,仍按《吉安市本级城镇职工补充(大病)医疗保险暂行办法》,委托市人寿保险公司运行一年,但原有部分条款需要进行适当调整。具体为:一是理赔限额由10万元调整为12万元。理赔医药费用分段中的8万元以上至10万元,调整为8万元以上至12万元,其他分段不变,给付比例不变。二是市医保处可从补充(大病)保险费提取管理费的比例由2%调整为5%。

  八、根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和劳动社会保障部、中央金融工委、中央企业工委《关于中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知》(劳社部函[2001]163号)的要求,中央、省直属企事业单位都要按照属地管理原则统一参加统筹地区的基本医疗保险,执行统筹地区基本医疗保险政策。驻吉中央、省属企事业单位必须在2003年全部参加当地的基本医疗保险。

  九、按照国家、省有关医保扩面的要求,借鉴外地经验,在确保基金收支平衡的前提下,我市医保扩面实行降低"门槛"政策:1、效益较好的企事业单位按规定参加基本医疗保险和大病医疗保险,并可同时建立补充医疗保险;2、效益较差的企业参加住院医疗保险,不建立个人帐户,缴费比例为5%(单位4%,个人1%),同时参加大病医疗保险;3、特困企业可参加大病医疗保险。以上三类单位参保都要集体参保。

  十、按照《省劳动和社会保障厅关于印发江西省离休干部医药费单独统筹药品目录(增补部分)、诊疗项目范围、医疗服务设施范围的通知》(赣劳社医[2002]9号)"统筹金支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必须、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。统筹金支付部分费用的诊疗项目支付比例由各统筹地区劳动保障部门根据各地实际情况确定"的规定,结合我市本级实际情况,离休干部发生符合通知范围内的诊疗项目医疗费用,可依据有关规定酌情报销,但离休干部个人应自付比例为市内5%、市外10%。

  十一、以上政策的调整,从2002年12月1日起执行。

市劳动和社会保障局
二OO二年十一月五日