朝阳区新型农村合作医疗管理办法

　　第一章　总则

　　第二章　组织管理

　　第三章　资金筹集

　　第四章　资金管理

　　第五章　资金补偿范围及标准

　　第六章　就诊及转诊管理

　　第七章　组织管理和监督

　　第八章　附则

各街道办事处、乡政府，区政府各委、办、局，各区属机构：

　　《朝阳区新型农村合作医疗管理办法》已经2003年第18次区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二00三年十一月十七日

　　第一章　总则

　　第一条　为建立和完善我区农村医疗保障体系，切实解决农民基本医疗保障和“因病致贫，因病返贫”问题，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）及《北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的通知》（京政办发[2003]31号）的有关规定，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于本区内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童，以及转居未转工、自谋职业人员、征地超转的居民。

　　已参加城镇职工医疗保险的人员不适用本办法。

　　第三条　本办法所指新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，兼顾基本医疗和大病医疗统筹的农民医疗互助共济制度。

　　第四条　新型合作医疗实行以户为单位自愿参加，坚持以收定支、保障适度、收支平衡、专款专用的原则。

　　第五条　本办法中基本医疗指门诊或住院费用小于5000元（含5000元），大病医疗统筹指5000元以上至个人最高补偿额内的住院费用和特殊病症（病种见第二十八条）符合规定范围的报销。

　　医疗费用的报销范围参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》的有关规定执行。

　　第二章　组织管理

　　第六条　新型合作医疗中基本医疗原则上实行乡办乡管，大病医疗统筹实行区办区管。

　　第七条　区政府成立由区政府办、区农委、区研究室、区卫生局、区财政局、区劳动保障局、区民政局、区审计局等有关部门和农民代表参加的新型合作医疗管理委员会，并在区卫生局下设新型合作医疗管理中心。

　　第八条　各乡政府成立乡新型合作医疗管理委员会，并下设办公室。

　　第九条　区新型合作医疗管理委员会的主要职责：

　　（一）制定区新型合作医疗管理办法及年度计划；

　　（二）领导和监督全区合作医疗工作的实施；

　　（三）确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法；

　　（四）讨论决定有关重大事项。

　　第十条　区新型合作医疗管理中心的主要职责：

　　（一）贯彻执行区合作医疗管理委员会的决议事项；

　　（二）承担区新型合作医疗管理委员会的日常工作；

　　（三）负责对合作医疗专业人员和管理人员的培训和指导；

　　（四）收集、统计全区合作医疗的有关数据和资料；

　　（五）对定点医疗机构进行管理。

　　（六）进行调查研究，定期向区合作医疗管理委员会汇报工作。

　　第十一条　区劳动保障局专业部门的主要职责：

　　（一）按专业化管理原则，负责大病统筹资金的日常管理；

　　（二）负责对经乡合作医疗管理委员会办公室审核后超过5000元的大额医疗费用单据进行复审，并对符合条件的给予支付，控制费用合理支出；

　　（三）严格按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》及本办法的报销比例支付，并对疑难病历进行定点医疗机构参保人员发生医疗费用的核查；

　　（四）做好费用支出的统计、财务报表等工作；

　　（五）定期向区新型合作医疗管理委员会汇报工作；

　　第十二条　乡合作医疗管理委员会的主要职责：

　　（一）制定乡合作医疗管理实施细则、年度计划及有关工作制度；

　　（二）负责乡域内参加新型合作医疗人员经费的筹集、基本医疗资金的使用和管理；

　　（三）定期召开管委会成员会议；

　　（四）定期向乡人民代表大会报告工作。

　　第十三条　乡合作医疗管理委员会办公室的主要职责：

　　（一）贯彻执行乡合作医疗管理委员会的决议事项；

　　（二）负责乡合作医疗管理委员会的日常工作；

　　（三）审核、颁发合作医疗证件；

　　（四）审核、报销参保人员的医药费；

　　（五）定期向乡合作医疗管理委员会报告工作。

　　第三章　资金筹集

　　第十四条　新型合作医疗制度实行全区统一政策、统一筹资标准、统一补偿比例。

　　第十五条　本办法以年度为单位收交，一次交清。实行基金收交入库日和整户参保制度，凡属参保对象均应在收交入库日前整户交纳保险费，凡不在收交入库日之前缴纳保险费者，均不得在该年度参保，只能于下一年度参保。

　　第十六条　新型合作医疗资金的筹集采取个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

　　第十七条　按每人每年不低于208元的标准进行筹资。

　　市级财政按每人每年10元的标准安排预算。

　　区级财政按每人每年不低于28元的标准安排预算。

　　乡级财政按每人每年不低于20元的标准安排预算。

　　村集体按每人每年不低于70元的标准安排资金。

　　农村居民以家庭为单位参加，每个家庭成员缴费标准不低于80元。

　　鼓励并提倡村集体支持本村居民参加新型合作医疗，有条件的可适当为农民出资，村集体和乡村企业为其村民和职工支付的农民大病医疗统筹资金应在税前列支。

　　第十八条　新型合作医疗资金中108元为基本医疗资金，100元为大病医疗统筹资金。有条件的乡可适当增加基本医疗的资金及报销比例。

　　基本医疗108元资金的组成为：区3元、乡5元、村50元、村民个人50元。

　　大病医疗统筹100元资金组成为：市10元、区25元、乡15元、村20元、个人30元。

　　第十九条　贫困户和农村五保户参加新型合作医疗出资有困难的，按照医疗救助的办法解决。

　　第二十条　中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童、转居未转工、自谋职业人员和征地超转人员应纳入新型合作医疗管理，所需全部费用由个人缴纳。

　　第四章　资金管理

　　第二十一条　新型合作医疗资金中基本医疗资金由乡合作医疗管理委员会管理。大病医疗统筹资金由区新型合作医疗管理委员会管理。

　　区大病医疗统筹资金和乡合作医疗资金全部存入区新型合作医疗管理委员会认定的国有商业银行（大病医疗部分及时转入朝阳区社会保险基金管理中心），设立专门帐户，并设立专门机构进行管理，确保资金安全。

　　第二十二条　新型合作医疗资金全部用于支付符合标准范围的参保人员门诊、住院医疗费用，不得挤占挪用。

　　第二十三条　基本医疗资金报销补偿由乡、村管理部门支付，超支部分由乡、村负担；大病医疗统筹补偿实行区办区管，如出现超支由区乡两级财政共同负担。如资金当年出现节余，可结转下年度滚存使用。

　　第二十四条　新型合作医疗资金接受区财政局、区审计局、区、乡新型合作医疗管理委员会的监督、审计。

　　第二十五条　凡参加合作医疗人员年度内发生的门诊药费和住院费用，经履行申请、审批手续后，按规定比例报销。

　　第五章　资金补偿范围及标准

　　第二十六条　参加基本医疗的村民按本乡有关规定享受医疗费用补偿。

　　大病医疗统筹资金补偿限于因疾病住院的医疗费用和特殊病症的报销，个人全年多次住院的医疗费用分次结付，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。特殊病症实行年报销制度。

　　第二十七条　大病医疗统筹补偿范围，根据现行《北京市城镇职工基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》执行。

　　第二十八条　特殊病症是指：肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放射、化学治疗的患者，报销范围为在门诊做以上治疗连续发生的费用。

　　第二十九条　不能纳入大病统筹报销的项目：

　　（一）在非本人定点医疗机构住院的，但急诊除外；

　　（二）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

　　（三）因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的；

　　（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

　　（五）按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用；

　　（六）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。

　　第三十条　补偿标准

　　（一）基本医疗报销支付标准：

　　新型合作医疗中基本医疗的支付可本着“以收定支，量入为出”的原则，确定医疗费用报销比例。报销原则上按在村卫生室就医补偿60%、乡卫生院就医补偿50%，区级以上医院40%.报销范围、比例及封顶线由各乡合作医疗管理委员会确定。

　　（二）大病医疗统筹报销支付标准：

　　5000元以下（包括5000元和住院），不予补偿；

　　住院或特殊病症发生费用5001—30000元，报销比例为50%；

　　30001—50000元，报销比例为60%；

　　50001元以上部分，报销比例为70%.

　　上述报销均按《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》的规定范围，超过部分由个人负担。

　　个人年累计最高补偿额为5万元。

　　学生年累计最高补偿额为6万元。

　　第六章　就诊及转诊管理

　　第三十一条　按照“区内就近就医”的原则，需住院治疗的原则上应先在本乡卫生院就诊，需要转院的由卫生院开具证明，到乡主管部门备案。凡因急诊抢救而不能在本区医疗机构诊治的住院治疗，须在住院后48小时内通知区大病医疗统筹管理办公室，否则不予补偿。大病医疗统筹就医限定为区内政府举办的一级以上医院。

　　第七章　组织管理和监督

　　第三十二条　新型农村合作医疗实行管理委员会负责制，日常事务由新型合作医疗管理委员会办公室负责。设立朝阳区新型合作医疗管理中心（事业单位）。新型合作医疗的大病医疗统筹资金由区劳动保障局专门管理。成立由有关部门与参加新型合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会。

　　第三十三条　区新型合作医疗管理委员会通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对不执行有关制度和规定的要进行必要的处罚，对违反新型合作医疗有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点资格。区新型合作医疗管理中心和结算中心有权对各定点医疗机构参保人员发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。

　　第八章　附则

　　第三十四条　本办法由区卫生局负责解释。

　　第三十五条　本办法自2004年1月1日起试行。

　　二00三年十一月十七日