各镇府，县府直各有关单位：

《屯昌县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》已经县政府第31次常务会议讨论通过，现印发给你们，希认真组织实施。

二00五年十一月二十一日

屯昌县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务，提高健康水平，加快社会主义新农村建设步伐，实现全面建设小康社会目标，根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）精神，按照海南省人政府办公厅《关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》（琼府办[2003]84号）和2005年全国、全省新型农村合作医疗试点工作会议要求，结合我县实际，制订本实施办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。

第四条 凡户口在本县的常住农村居民，以户为单位，均可参加。农垦暂不列入本办法实施范围。

第五条 参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民），享有按规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳参合金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参合人员以户为单位缴纳参合金、注册登记、办理《海南省新型农村合作医疗医疗证》（以下简称《合作医疗证》），并持证就医及报销。当年度参加，当年度受益。

第七条 农村中的五保户、贫困家庭及特困残疾人等群体的参合金，由民政部门从农村医疗救助基金中列支，统一代缴；独生子女、纯二女结扎户等符合计划生育政策的，其子女（14岁以下，含14岁）的由县计生部门代缴。

第二章 组织机构及职责

第八条 县政府成立由县领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“屯昌县新型农村合作医疗管理委员会”（以下简称“县合管委”），负责全县合作医疗组织、协调、监督和管理工作。县合管委的职责是：组织制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。

县合管委下设办公室，挂靠在屯昌县卫生局，是全县合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。全称为“屯昌县新型农村合作医疗管理委员会办公室”（挂牌“屯昌县合作医疗办公室”，简称“县合管办”）。其主要职责是：

（一）制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；

（二）协助全县农村合作医疗基金的筹集、营运和管理，编制基金的预算和决算方案；

（三）负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；

（四）负责农民合作医疗证的核发和医药费用报销凭证的审核；

（五）对镇合作医疗经办机构实施监督管理；查处各种违规行为；

（六）对合作医疗管理人员进行培训和考核；

（七）处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；

（八）定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作等。

（九）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；

（十）对农村合作医疗参与者提供咨询服务等。

第九条 各镇成立“新型农村合作医疗管理委员会”（简称“镇合管委”）。由各镇领导、卫生院院长、农税所所长、村委会书记或主任和参合农民代表组成。其职责是：负责本镇合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级合管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本镇辖区内农民参加合作医疗、按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本镇合作医疗的其它事宜等。

镇合管委在辖区卫生院设立“新型农村合作医疗管理工作站”（简称“卫生院合管站”），作为其在各卫生院辖区范围内的经办机构，人员由卫生院院长、分管副院长、会计、出纳组成。其职责是：协助镇政府、村（居）委会做好本卫生院所管辖区内的宣传、发动工作；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；受镇合管委委托，对本辖区村管理人员进行培训考核；执行各项管理规章制度，处理日常工作；完成镇合管委及县合管办交办的其他工作等。

第十条 各村（居）委会相应成立“新型农村合作医疗管理小组”（简称“村或居委会合管组”），人员以村（居）委会书记、主任、会计、参合农民代表组成。其职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息；监督参合农民的就医行为；完成上级合管机构交办的其他工作等。

第十一条 县合管办人员工资、工作经费和开办经费列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各镇合管委、卫生院合管站、村（居）合管组工作经费由镇财政负责解决。

第三章 合作医疗基金的筹集

第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为：

（一）参加合作医疗的农民每人每年缴纳10元；

（二）县财政按参加合作医疗人数每人每年补助7元；

（三）省财政按参加合作医疗人数每人每年补助16元；

（四）中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。

第十四条 镇合管委委托本镇农税所负责征收本辖区内农民个人缴纳的参合资金，并出具“海南省政府非税一般缴款书—新型农村合作医疗基金收款收据”，及时存入“屯昌县新型农村合作医疗基金财政专户”。

第十五条 农民为参加新型农村合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。

第十六条 参合农民户应于每年的10月31日前一次性缴清下一年度参合金，可提前缴纳或一次性缴纳多年参合金，但不能逾期补缴。

第十七条 经参合农民自愿，镇合管委可委托定点医疗机构在参合农民当年报销住院医药费用时，代缴该户次年参合金。

第四章 合作医疗基金的管理

第十八条 合作医疗基金由县合管委及其经办机构进行管理。县合管委在农业银行设立屯昌县农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。

第十九条 基金的收缴划拨：

（一）参合农民参合金由镇农税所代收后及时转入县农村合作医疗基金财政社保专户；

（二）县财政补助资金由县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准于每月12月31日前将下一年度财政补助资金划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；

（三）中央和省财政补助专项资金，经省财政、卫生部门对县参合的实际人数和县财政补助资金到位情况进行核定后，划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；

（四）社会团体、企业及个人捐资资助部分由县合管办统一接收，并及时纳入县农村合作医疗基金财政社保专户。

第二十条 合作医疗基金由县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终，县合管办应及时编制合作医疗基金年度决算，报县合管委和财政部门审核。

第二十一条 合作医疗基金分为统筹基金（住院医疗基金和风险储备金）和家庭账户基金，统一在县农业银行专户储存，实行财政社保专户管理制度：

（一）住院医疗基金按人平41元提取，用于参加合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；

（二）家庭账户基金按人平10元提取，用于参加合作医疗人员门诊医疗费用的补偿；

（三）风险储备金按人平2元提取，主要用于参加合作医疗农民因病住院医药费用补偿额超过最高封顶线以上，但仍然会造成因病致贫、返贫病例的救助；用于合作医疗基金的财务透支和传染性疾病大流行等意外情况的应急。上一年度合作医疗资金结余原则上转入下一年度合作医疗基金的风险储备基金中使用。

第二十二条 门诊医疗费、住院医疗费由县合管办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前十天为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。

第五章 合作医疗的补偿

第二十三条 合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾门诊适度补助，遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，规定补偿范围（如按住院或门诊报销、个人自费项目等）、支付比例、起付线、封顶线。

第二十四条 凡参加合作医疗的农民，有权按下列补偿范围、标准和办法获得合作医疗基金对其医疗费用的补偿：

（一）补偿范围

门诊：补偿医药费。

住院：补偿医药费用，包括药费（以《屯昌县新型农村合作医疗基本药物目录》为标准），普通床位费（按20元以下/天标准），手术费，处置费，输液费，输血费，输氧费，常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视），常规化验（血、尿、粪便、肝功能常规），放疗、化疗非保健项目等医药检查费用。

（二）补偿标准

1、门诊补偿标准：家庭账户实行包干使用，在定点医疗机构门诊就诊，可一次或多次用完为止，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参合金，也不得退返现金。家庭帐户的包干费用完后，接受中医药治疗的可以共济帐户中补偿50%。

2、住院补偿标准：起付线标准为卫生院一次性住院费在100元以上、县级医院一次性住院费在300元以上，省级医院一次性住院费在800元以上。当年内有二次或二次以上住院的，各级起付线标准分别下降50%；封顶线为住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为12000元。参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中分类、按比例补偿。

（1）在县内各定点卫生院住院，先扣除个人自付费用及起付线后，补偿比例为70%；

（2）在县级定点医疗机构住院，先扣除个人自付费用及起付线后，补偿比例为55%；

（3）在县级以上医疗机构住院，先扣除个人自付费用及起付线后，补偿比例为40%；

（4）参加合作医疗的孕妇住院分娩费用实行每人200元定额补助；

（5）参合人员的一次性住院补偿比例达不到20%，且实际报销金额不足相应医院起付线标准的2倍时，按本次住院总费用的20%给予补偿，但本年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。

3、经县级以上医疗机构鉴定为：二期以上高血压（含二期），心脏病并发心功能不全，重症糖尿病，失代偿期肝硬化，重症肝炎，中风后遗症，癌症放疗、化疗，慢性肾功能衰竭，肾移植抗排，精神分裂症，慢性支气管炎，风湿性关节炎，慢性前列腺炎，慢性盆腔炎等14种慢性病病种的，纳入合作医疗补偿范围。其门诊报销不设立起付线，按门诊医药费的50%标准给予报销，封顶线为每人每年累计最高2000元。参合农民慢性病患者必须凭县级以上医疗机构的专家鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到县合管办申请办理慢性病医疗证，凭慢性病医疗证在门诊看病和报销。报销费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。

4、因患大病个人补偿超过封顶线而难以承担的医疗费用，经个人申请，由县合管办在年终统一审核做出意见后，从合作医疗风险基金中予以适当补助。

（三）补偿方式

1、门诊费用补偿方式：参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场补偿兑现。

2、住院费用补偿方式：

（1）参合农民到县定点医疗机构住院，医疗费用报销，先由提供服务的定点医疗机构直接报销，然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到县合管办报（核）销。

（2）参合农民经批准转到县级以上（不含县级）住院治疗发生的医疗费用，先由患者自行垫付有关费用，出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办审核报销，县合管办15个工作日内按比例审批结付。

（3）参合农民在县外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费用参照县级以上医疗机构补偿比例核报。核报时必须携带服务医疗机构的诊断证明书、住院病历影印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿。

（4）到县合管办报销的医疗费用，根据参合农民意愿，可以在县合管办领取，也可以由县合管办下拨给当地卫生院合管站，委托其支付。

第二十五条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：

（一）就（转）诊交通差旅费、急救车费、担架费；

（二）电视费、电话费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；

（四）膳食（含营养餐、药膳）费。

第二十六条 合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：

（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家廷医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；

（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目，减肥、增高、增胖、健康体检项目，婚前检查、旅游体检、出入境体检项目，预防性、保健性诊疗项目，医疗鉴定等项目；

（三）诊疗设备及医用材料类：CT、核磁共振、彩色B超等昂贵、大型医疗设备的特殊检查治疗费用，假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用，物价部门规定可单独收费的一次性医用材料的费用；

（四）治疗项目类：各类器官或组织移植项目，血液透析、高压氧仓治疗、近视眼矫正术项目，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（五）其他：不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，各项科研的药物和仪器的临床验证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，性病治疗、戒毒治疗的费用。

第二十七条 有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：

（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、镶牙、配镜、交通事故等所致医药费用；

（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；

（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；

（四）使用《屯昌县新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》之外药品的费用；

（五）无有效转院手续住院治疗或在非合作医疗点机构就诊后所发生的住院医疗费用；

（六）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。

第二十八条 对已参合农民在下一年度未继续参合者，其家庭账户结余资金不得退还，并自动转入统筹住院基金。

第六章 合作医疗的服务管理

第二十九条 县合管办对参与合作医疗服务的县、镇、村三级医疗机构及符合条件的诊所实行资格确认，对经考核审查合格的，确认为合作医疗定点医疗机构，发给“合作医疗定点服务医疗机构”资格证书，并向社会公布。同时加强监督，进行动态管理。

第三十条 合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时必须坚持先验证，登记，后处置的原则（急诊除外）。

第三十一条 按照《屯昌县新型农村合作医疗服务规范》要求，定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。因病施治、合理用药、合理检查，正确引导农民合理就医。严格按照规定的医疗技术规范诊疗，不滥用药、开大处方、人情方和“搭车”药，不随意使用进口药品，不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准。使用基本药物目录以外的药品及各项检查项目必须经患者签名同意。

第三十二条 合作医疗定点服务医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目，实行计算机管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账。

第三十三条 参合人员凭本户《合作医疗证》，可以在全县范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊和住院治疗。因病情需要到县以上医疗机构诊治时，需办理转诊手续，由县级定点医疗机构出具转院证明，并经县合管办审批同意，未经办理转诊报批手续、擅自到县以上医疗机构住院的，按规定补偿比例的50%给予报销。

第三十四条 因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到县定点医疗机构住院或转诊的，可以在就近具备住院条件的非营利性医院就诊住院，但必须在住院七日内由患者亲属或委托他人向县合管办报告，并办理报批手续。

第三十五条 参加合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村（居）委员会应在30日内报告所在卫生院合管站，由卫生院合管站在7日之内到县合管办办理注销手续。

第三十六条 实行医疗服务检查评估制度。县合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且经整改后仍不达标的，将取消定点资格。同时，县合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保障金，待年终考核时，根据对其执行服务质量情况。以及纳入报销范围的住院费用比例、实行补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果，合格者予以一次性支付。

第七章 合作医疗的监督

第三十七条 县成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20%），由县人大副主任任监督委员会主任，县监察局局长任副主任，监督委员会下设办公室，挂靠县监察局，负责日常监督工作。每年定期检查、监督及公示基金使用和管理情况。

第三十八条 县合管办要定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。县合管委要定期向县合作医疗监督委员会和县人大汇报工作，主动接受监督。

第三十九条 县合管办与合作医疗定点服务医疗机构实行计算机联网，县合管办对合作医疗定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付情况实行动态监控。

第四十条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第四十一条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末县合管办应将合作医疗资金营运情况张榜公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

第四十二条 各村（居）委会要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民的监督。

第四十三条 合作医疗定点服务医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。

第四十四条 建立举报投诉制度。县合管办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在30个工作日内给予回复。

第八章 奖惩

第四十五条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩合作医疗定点服务医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员，由县合管委会同县卫生局进行表彰或奖励。

第四十六条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞的；

（三）擅自批准不属合作医疗报销项目的；

（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；

（五）其它违反合作医疗规定的。

第四十七条 合作医疗定点服务医疗机构及其人员下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点医疗机构的资格。属医务人员个人行为的，由有权机关取消其执业资格。

（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；

（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；

（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；

（四）故意载留病人，不及时转诊延误病情的；

（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；

（七）违反《屯昌县新型农村合作医疗服务规范》有关规定的；

（八）其它违反合作医疗管理规定的。

第四十八条 参加合作医疗人员有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月：

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）其它违反合作医疗管理规定的。

第九章 附则

第四十九条 本办法应用中的有关问题由县合管办负责解释。

第五十条 本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。

第五十一条 本办法自2006年1月1日起实施。