各区县人民政府，市政府各局委：

　　《张家界市城镇职工大病医疗互助管理办法》已经2012年6月7日市人民政府第74次常务会议通过，现予印发，自2012年7月1日起施行。

　　张家界市人民政府办公室

　　二〇一二年六月二十七日

　　张家界市城镇职工大病医疗互助管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为了进一步完善城镇职工基本医疗保险体系，建立健全大病医疗互助制度，根据《社会保险法》和其他有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的国家机关、各类企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)及其职工(含退休人员，下同)以及参保的灵活就业人员。

　　第三条 城镇职工大病医疗互助是对城镇职工基本医疗保险的补充，主要对超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额、符合政策支付范围的医疗费用给予一定补偿。

　　城镇职工大病医疗互助必须随同城镇职工基本医疗保险参加。

　　第四条 实行城镇职工大病医疗互助应当遵循下列原则：

　　(一)以收定支、收支平衡、略有节余;

　　(二)单独建账、单独管理、单独使用。

　　第五条 市、区县人力资源和社会保障局是城镇职工大病医疗互助工作的主管部门;市、区县医疗保险经办机构负责城镇职工大病医疗互助日常服务工作。

　　第二章 大病医疗互助资金筹集与使用

　　第六条 城镇职工大病医疗互助费由用人单位或职工个人缴纳，灵活就业人员由本人缴纳，缴纳大病医疗互助费后方可享受大病医疗互助待遇。缴费基数按现行规定执行，缴费费率为1%。

　　第七条 城镇职工大病医疗互助资金由下列来源组成：

　　(一)大病医疗互助费;

　　(二)利息收入;

　　(三)社会资助和捐助的资金;

　　(四)其他依法纳入的资金。

　　第八条 城镇职工大病医疗互助资金主要用于下列支出：

　　(一)按规定支付高于城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额、低于城镇职工大病医疗互助资金最高支付限额、符合政策支付范围的医疗费用;

　　(二)城镇职工特殊病种病人年度病情复查费用;

　　(三)组织医疗技术专家对大病和疑难杂症进行研讨、咨询和论证，建立单独台账及特殊病种档案资料，以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用;

　　(四)其他依法应予支付的医疗费用。

　　第九条 城镇职工大病医疗互助资金盈余可以调剂用于城镇职工特殊病种病人医疗费用、城镇职工无他方责任意外伤害医疗费用。调剂使用前，由医保经办机构提出使用计划，经同级人力资源和社会保障局、财政局同意，报市人力资源和社会保障局、财政局批准。

　　第三章 大病医疗互助待遇

　　第十条 参保患者发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额、符合城镇职工基本医疗保险政策支付范围的医疗费用，由城镇职工大病医疗互助资金和个人按照比例分担：三级医院个人自付10%，二级医院个人自付8%，一级医院个人自付6%。

　　经批准转往市外省内就医的，个人自付比例按本市同级别医院比例自付标准上浮10%(恶性肿瘤、肝肾骨髓移植、肾功能衰竭、精神病患者除外);转往省外就医个人自付比例按本市同级别医院比例自付标准上浮20%。

　　退休人员按照在职职工自付标准的65%执行。

　　第十一条 一个自然年度内城镇职工大病医疗互助资金最高支付限额为15万元。超过最高支付限额以上部分，由单位通过建立补充医疗保险或个人缴纳商业保险等途径解决。

　　第十二条 欠缴城镇职工基本医疗保险费及城镇职工大病医疗互助费的用人单位及其职工，停止享受大病医疗互助待遇。补足欠费后次月，恢复享受大病医疗互助待遇。恢复享受大病医疗互助待遇前发生的医疗费用不予报销。

　　第四章 就医管理与就医结算

　　第十三条 参保患者在本统筹区定点医疗机构中可以自由选择就医，任何单位和个人不得设置障碍。参保患者住院后，由接诊医院在24小时内向参保患者所在地医保经办机构传输住院资料。

　　参保患者转往省内市外就医的，由当地二级以上定点医疗机构提出转院建议，报参保地医保经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。

　　参保患者原则上不得转往省外就医，确需转往省外就医的，由省内三级甲等以上医疗机构提出转院建议，报参保地医保经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。

　　办理异地居住人员、派驻市外工作等人员住院就医，必须报参保地医保经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。

　　到市外短期出差、学习培训或度假等人员因急诊住院就医，必须报参保地医保经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。慢性疾病住院，医保资金不予支付。

　　在本省范围内，参保患者原则上不得在未联网的医疗机构住院就医，否则，发生的医疗费用医保资金不予支付。

　　每月月初，市、区县医保经办机构应当将上月转外患者基本情况报同级人力资源和社会保障局。

　　第十四条 实行医疗保险费网上直接结算，参保人员出院后，需支付应自付的医疗费用，其余费用由医疗机构与参保地医保经办机构直接结算。

　　原则上不能手工结算(省外住院就医除外)。确需手工结算的，必须经医保经办机构集体研究，报同级人力资源和社会保障局同意。

　　第十五条 城镇职工基本医疗就医管理和结算办法与城镇职工大病医疗就医管理和结算办法一致。

　　第五章 管理与监督

　　第十六条 各定点医疗机构应当认真核对入院病人的身份信息，并及时传输到参保地医保经办机构。

　　各定点医疗机构应当坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，加强对入院病人的管理。

　　第十七条 市、区县医保经办机构应当加强对定点医疗机构和参保病人的管理，做好入院病人的跟踪检查，杜绝冒名住院、挂床住院和其他套取医疗保险资金行为发生。

　　第十八条 市、区县人力资源和社会保障局应当加强对医保经办机构和定点医疗机构的定期或不定期监督检查。

　　第六章 附 则

　　第十九条 城镇职工大病医疗互助资金筹资比例、待遇享受标准，由市人力资源和社会保障局根据本市经济社会发展水平、资金收支情况、城镇职工医疗消费需求等因素，在评估、测算的基础上适时进行调整。

　　第二十条 本办法自2012年7月1日起施行。凡过去规定与本办法不一致的，以本办法为准。