根据我部发布的《港口设施保安规则》规定，目前我国对外开放港口正在积极进行履约准备工作，许多港口已完成了《港口设施保安评估报告》和《港口设施保安计划》的制定、审核和上报工作，我部SOLAS公约港口设施保安履约工作组已批准了部分港口的《港口设施保安评估报告》和《港口设施保安计划》。按照《港口设施保安规则》第三十六条的规定：“《港口设施保安计划》实施后，港口设施经营人或管理人可以申请《港口设施保安符合证书》。”为使申请《港口设施保安符合证书》工作规范化、程序化，我部特制定了《港口设施保安符合证书》申请书（申请书样式及具体填写要求详见附件），现予以发布。请各申请人在交通部网站（网址http://www.moc.gov.cn）和交通部水运科学研究所网站（网址http://www.wti.ac.cn）上下载后，按有关程序申报。

　　附件：《港口设施保安符合证书》申请书

交通部办公厅
二00四年六月四日

附件：《港口设施保安符合证书》申请书

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　　┃港口设施名称（中文）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃港口设施名称（英文）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃港口设施地址（中文）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃港口设施地址（英文）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃经营/管理人（中文）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃经营/管理人（英文）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃可以提供服务的船舶类型　│·客船　　　 ·高速客船　　　 ·高速货船　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│·散货船　　 ·油船　　　　　 ·化学品船　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│·气体运输船 ·移动式海上钻井装置　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│·集装箱船　 ·其他货船　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃《港口设施保安计划》的批│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃准号　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃申请及承诺　　　　　　　│本经营（管理）人承诺：我们已经按照《港口设施保安规则》要求完┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│成了履约的相关工作。我们对《港口设施保安计划》内容的真实性、┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│准确性负责，并按照批准后的《港口设施保安计划》落实了相关措　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│施，能够在三个保安等级状态下进行保安操作。　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│鉴于本港口设施符合经修订的《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅺ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│-2章以及《国际船舶和港口设施保安规则》A部分的规定，特此申请 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│颁发《港口设施保安符合证书》，并愿意接受各级交通（港口）管理┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│机关的相应检查。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　│（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　申请日期：200 年　月　日　　　　　　　　　┃
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　　┃其它需要说明的　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃情况　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃联系人　　│　　　　　　　　│电话　│　　　　　　　　　│传真　　│　　　　　　　　　┃
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　　┃港口所在地港口行政管理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃部门意见　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　│（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　 200 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃省、自治区交通（港口）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃主管部门意见　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　 200 年　月　日　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃证书编号　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃备注　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　《港口设施保安符合证书申请书》填写说明

一、本申请书由申请《港口设施保安符合证书》的经营人或管理人填写。

　　二、本申请书的各项内容必须填写，不得遗漏。其中港口设施名称、港口设施地址、经营/管理人还应当填写其对应的英文内容。

　　三、可以提供服务的船舶类型一栏，应当将不适用者划去，并注意与保安评估和《保安计划》的内容一致。

　　四、“申请日期”系指申请人将申请书提交港口所在地港口行政管理部门的日期。