94.03.10行政院卫生署令：订定「癌症诊疗品质保证措施准则」

中华民国九十四年三月十日行政院卫生署署授国字第0940300262号令订定发布全文30条；并自发布日施行

第1条 本准则依癌症防治法第十五条第二项规定订定之。

第2条 本准则所称癌症防治医疗机构，系指一百床以上，提供癌症筛检、诊断及治疗服务之医院。

第3条 癌症防治医疗机构应提供癌症病人预防、筛检、诊断、治疗、复健、病友支持、追踪与安宁疗护之完整服务，机构内未提供之服务应设有转介系统，并提供转介服务。

第4条 癌症防治医疗机构应成立常设癌症医疗品质小组，由具癌症诊疗相关专长之医疗及行政等跨科部单位组成，其任务如下：一、规划、督导与评估机构内各项癌症计画。二、针对癌症计画订定年度重要工作、目标、优先级、执行策略和相关机制。三、督导癌症数据库管理工作。四、建立院内同侪审查机制，以评估癌症诊疗与照护品质。五、每年对癌症病人治疗成果进行检讨与分析，并出版癌症诊疗与照护报告。癌症医疗品质小组应自订合宜之开会频率和型式。

第5条 癌症防治医疗机构应建立癌症数据库，其内容应包含癌症发生、诊疗与追踪等资料，每年并应分析报告。前项数据库之搜集，应由机构内正式编制且经中央卫生主管机关认证合格之专责癌症登记技术人员负责执行。机构每年每新诊断癌症个案每七百五十案，应至少编制零点五名癌症登记技术人员。机构应于个案到院确诊一年内完成数据输入，并依中央卫生主管机关所订之内容、格式与时程，将资料提报至所委托之学术研究机构。

第6条 癌症防治医疗机构对于癌症数据库之搜集、处理、保护及利用，应依下列规定办理：一、由医师负责督导管理，并应建立资料搜集、处理及保护之标准作业流程及手册，并据以执行。二、订定癌症数据库提供作业原则，提供院内相关人员使用。三、订定癌症数据库审查办法，据以检查癌症分期及其它登录资料之正确性与完整性。

第7条 癌症防治医疗机构应定期追踪其癌症数据库所建置之癌症个案，且对存活癌症个案之追踪率应达百分之七十以上。前项追踪间隔超过十五个月之个案定义为失联个案，其比例应少于百分之三十，并应作成书面纪录。

第8条 癌症医疗品质小组或委员会每年应至少随机抽取百分之十癌症个案进行资料审阅，并将审阅过程、方法及结果作成书面纪录。

第9条 癌症防治医疗机构应针对不同癌症订定治疗指引，并由多专科医疗团队提供下列整合性及持续性之癌症诊疗与照护：一、心理谘商、社工、灵性照顾。二、肿瘤护理、疼痛控制。三、营养、卫教及药物咨询。四、复健。五、出院准备服务。六、安宁疗护或居家护理服务。七、病友团体信息。

第10条 癌症防治医疗机构应提供癌症病人专属治疗计画，并指派专责医师负责下列工作：一、负责协调及整合医疗团队之癌症诊疗与照护，并定期于多专科整合团队会议上报告病例。二、应于病历内详实记载癌症病人临床及病理之癌症分期信息及诊疗与照护过程，并应定期于病历记录病情摘要及治疗计画。

第11条 癌症防治医疗机构应订定多专科医疗团队会议召开之适当频率，会议并得申请作为院内继续教育之积分或时数。前项多专科医疗团队会议应作成纪录，包括开会日期、地点、参与人员名单及其专业领域，并载明所讨论个案，系属事前评估或事后报告。

第12条 癌症医疗品质小组或委员会应针对不同癌症别订定每年平均应提多专科医疗团队讨论之个案百分比，且讨论个案中至少应有一半以上之比例着重于问题解决、治疗前评估、癌症分期或治疗策略。

第13条 癌症防治医疗机构应藉由多专科整合团队会议促进落实填写癌症个案分期信息。

第14条 癌症防治医疗机构应使病人及其家属充分了解检查结果与治疗方法，提供以病人为中心之诊疗与照护，并建立病人及家属参与治疗决策之机制。

第15条 癌症防治医疗机构应针对下列单位分别订定品质保证计画，并据以执行品质提升工作：一、病理单位。二、放射治疗单位。

第16条 癌症防治医疗机构对于外科手术所切除之器官、组织及所有细胞诊断之检体，均应作病理检查；临床医师于送检时应提供临床相关信息，以作为病理检查之参考。病理组织报告应列足够之信息，作为临床医师治疗或填写病理分期依据。

第17条 癌症防治医疗机构应建立癌症病人诊疗与照护之安全监测及管理机制，并对下列病人安全相关措施作成书面资料或纪录：一、细胞毒性物质之处置及销毁。二、适当的隔离措施以进行感染管控及辐射线防护。三、注射器材之管理。四、肿瘤急症处理。五、疼痛控制。

第18条 癌症防治医疗机构应提供具有专业知能之护理人员照护癌症病人，并应提供下列相关作业准则予护理人员使用：一、细胞毒性物质之处理(含外渗、安全处置及销毁)。二、血液制品之管理。三、对正在接受放射线治疗患者以及免疫不全患者之照护。四、肿瘤急症。五、疼痛控制。六、病患及家属之卫教。七、辐射安全防护。八、急救及症状处理。九、点滴注射。十、不施行心肺复苏术意愿书。十一、照顾品质之持续改善。

第19条 癌症防治医疗机构内之癌症医疗照护人员应具备安宁疗护专业知识，并应提供癌症病人所需之疼痛控制、症状缓解等安宁缓和医疗服务。

第20条 癌症防治医疗机构应提供癌症病人及其家属足够的癌症预防、筛检、诊断、治疗、安宁疗护等信息。

第21条 癌症防治医疗机构应成立专责单位，置专人负责办理社区卫教宣导计画，并与卫生局(所)或民间相关组织团体合作。

第22条 癌症防治医疗机构应订定癌症预防卫教宣导计画，该计画应包含计画目标、活动方法、服务内容、结果评估等项目，并每年检讨与修正。

第23条 癌症防治医疗机构应依来院就诊病人之需求，提供下列服务：一、营养或饮食卫教。二、戒烟或戒槟榔计画及职业暴露等防癌卫教和介入计画。三、配合政府癌症筛检政策，主动提供院内就诊民众、家属及社区癌症筛检服务。

第24条 癌症防治医疗机构应建立癌症高危险群数据库，并依据中央主管机关所订之内容、格式与时程申报资料，以提供筛检、追踪及研究之用。

第25条 癌症防治医疗机构应针对癌症医疗照护团队中之医师、护理人员、其它医疗人员、癌症登记技术人员、社工人员等，提供癌症预防、诊断、治疗、安宁疗护、医学伦理、品质稽核、沟通技巧、数据库品管等教育训练，并建立成果评核机制。

第26条 癌症防治医疗机构应订定癌症诊疗与照护品质改善计画，并建立品质持续提升之监测及改善机制。前项品质改善计画活动，应有多专业人员之参与，且明确划分相关人员之职责，并应作成书面纪录。

第27条 癌症医疗品质小组每年应指定二项以上之改善主题，并将其列入品质改善计画内。改善癌症存活率应列为前项改善主题之一，并每年针对不同癌症分析存活率。癌症医疗品质小组对第一项所指定之每一改善主题，皆应定义一个以上的品质测量方法，并据以办理审核及评估其达成绩效。

第28条 癌症防治医疗机构应针对癌末病患之疗护，进行下列品质稽核活动：一、身体症状之控制。二、癌末病患和家属心理、社会、灵性之需求。

第29条 癌症防治医疗机构应参加行政院卫生署针对下列主题办理之诊疗品质保证计画：一、乳房摄影。二、子宫颈抹片。三、阴道镜。四、病理。五、安宁疗护。

第30条 本准则自发布日施行。